当前针对单一慢性病的护理方案无法完全适配共病老年群体的多元照护需求。共病老年群体照护复杂度较高，家庭及医疗系统的照护压力持续攀升，既往研究多聚焦于单一种类干预措施的效果验证，对不同护理模式的系统性梳理相对不足。此次综述凭借相关文献，梳理老年慢性病共病综合护理领域的研究成果，总结现有干预模式、应用路径与现存问题。

1概念界定及理论基础

老年慢性病共病 指年龄达60周岁及以上，同时罹患两种及以上需长期开展干预管理的慢性疾病的群体，该类人群疾病发展关联性强，照护需求多元且复杂。围绕共病老年群体的疾病特征以及照护场景特性，整合多学科照护资源，覆盖症状监测、用药指导、心理支持、家庭照护能力提升等多个维度的连续护理服务^[1-2]。杨明霞的研究指出主客体互倚模型可清晰梳理老年慢性病共病患者与照护者之间的双向影响路径，为干预方案的搭建提供理论支撑^[3]。

2老年慢性病共病综合护理的应用与研究进展

2.1照护者能力评估与二元协同干预

照护者能力评估工作开展时，会先收集照护者的年龄、文化程度、既往照护经历、每日照护时长等基础信息，再选用适配的量表完成照护知识储备、照护技能熟练度、心理耐受度三个维度的测评。徐娟娟的研究认为老年照顾者的准备度水平与出院指导质量呈正相关，与自身衰弱程度呈负相关^[4]。二元协同干预实施过程中，会把患者与照护者作为统一干预单元，同步开展照护技能指导以及情绪疏导类活动，干预周期多设置为8到12周，每周开展1次线下或线上指导，部分研究还会在干预结束后设置1到3个月的随访期，跟踪干预效果的持续情况。

2.2患者自我管理干预方案

自我管理干预的核心内容囊括用药管理、症状监测、饮食调整三个板块。针对居家老年群体的干预多运用社区宣教结合入户随访的形式开展，针对住院患者的干预会把出院后的随访衔接纳入方案设计范畴。不同研究中的干预周期跨度从4周到24周不等，干预载体包含纸质指导手册、科普短视频、智能药盒提醒等多种类型，部分研究还会为患者设置专属的健康管理台账，方便患者随时记录自身症状变化以及服药情况。

2.3多场景联动护理管理模式

目前应用较为广泛的模式包含医院-家庭联动以及数智化主动健康管理两类。医院-家庭联动模式的操作流程是患者出院前由医护团队完成出院评估，制定个性化照护方案，出院后由社区护士定期上门随访，完成用药调整以及症状监测工作。数智化主动健康管理模式会把可穿戴设备采集的生理数据同步到管理平台，医护人员根据数据波动情况及时调整干预策略，这类模式更适宜居住较为分散、行动不便的居家老年群体^[5]。

2.4心理调适与运动干预

心理调适相关干预多基于积极心理学框架开展，具体操作包含情绪引导、兴趣拓展、社会支持链接三个部分，针对空巢老年群体会额外增加定期上门探访的频次。运动干预的类型包含有氧训练、抗阻训练以及平衡训练三类，肌肉力量训练的实施频次多为每周2到3次，每次持续30到45分钟，训练强度会根据患者的耐受度随时调整，避免因强度过高造成患者身体损伤。

3老年慢性病共病综合护理的实践价值与未来发展方向

3.1现有综合护理方案的临床应用价值

3.1.1居家照护场景的适配价值

居家场景下推行的各类综合护理方案，可直接对接老年群体的日常照护需求。药物自我管理干预把纸质指导手册、科普短视频以及智能药盒提醒等多种载体组合运用，能帮助认知能力尚可的老年群体逐步建立规律的服药习惯，减少漏服错服药物的情况。潘婉玉的研究指出针对居家老年慢性病共病患者实施药物自我管理干预8周后，患者药物自我管理以及合理服药自我效能得分均高于单纯接受常规健康教育的群体^[6]。医院家庭联动模式下，患者出院前由医护团队完成个性化照护方案的制定，出院后社区护士定期上门完成随访评估，能及时调整用药方案以及干预策略，无需患者反复往返医院，也能降低不必要的交通成本以及医疗支出。数智化主动健康管理模式可借助可穿戴设备完成生理数据的实时采集，医护人员能第一时间捕捉数据异常波动，对居住分散、行动不便的老年群体尤为适宜。

3.1.2双主体干预的实际作用

把患者与照护者作为统一干预单元开展的二元协同干预，在提升照护者照护技能的同时，也能同步疏解照护者长期积累的负面情绪，减少照护者自我忽视的发生概率。针对患者开展的心理调适干预，可帮助空巢老年群体逐步建立正向的疾病认知，主动参与到日常照护活动中。赵雅婧等^[7]在研究中，提出规律开展的肌肉力量训练，能延缓老年群体的肌肉衰退速度，提升躯体平衡能力，减少跌倒等意外事件的发生概率，也能帮助患者维持基本的生活自理能力，降低家庭照护的压力。

3.2老年慢性病共病综合护理的未来研究方向

后续研究可扩大样本的覆盖维度。可根据不同共病组合的照护需求制定分层干预方案，统一相关评估指标的判定标准，延长随访周期观察干预的长期作用。也可进一步完善多场景联动的信息衔接机制，打破医院、社区以及家庭之间的信息壁垒，为连续护理的开展提供数据支撑。还可重点关注老老照护这类特殊照护组合的需求，制定更具针对性的干预内容，填补当前研究的空白。

结语：近年老年慢性病共病综合护理领域的相关探索，已经涉及双主体协同干预、患者自我管理支持、多场景服务衔接等多个方向。现有研究成果已经能为不同场景下的护理实践提供基础参照。后续相关研究可把不同照护组合、不同共病类型群体的差异化需求纳入研究重点，逐步搭建更具普适性的护理实践框架，为共病老年群体的照护服务优化提供更扎实的研究支撑。

参考文献

[1]应家佩,裴华莲,周玲玲,等. 中老年慢性肾脏病共病患者数智化主动健康管理方案的构建及应用研究[J]. 中华护理杂志,2025,60(21):2591-2598. 

[2]孙柳,陈少华,王莹,等. 积极心理学视角下空巢慢性病共病老年人心理调适的体验[J]. 中国护理管理,2024,24(9):1314-1318.

[3]杨明霞,安冉,臧金凤,等. 老年慢性病共病患者及照护者老老照护能力与自我忽视的相关性分析[J]. 中华护理杂志,2026,61(9):1230-1236.

[4]徐娟娟,徐娜娜. 慢性病共病高龄患者老年照顾者准备度现状及影响因素分析[J]. 护士进修杂志,2026,41(6):587-592.

[5]钱玉霞,张婧,李祎萍. 医院-家庭模式多层面干预在降低老年慢性病共病患者用药偏差中的应用[J]. 中外医学研究,2025,23(4):148-152. 

[6]潘婉玉,张春慧,宋方钰,等. 居家老年慢性病共病患者药物自我管理干预方案的实施[J]. 护理学杂志,2024,39(10):97-102.

[7]赵雅婧,张培珍. 肌肉力量衰退与运动干预对老年慢性病共病的影响[J]. 中南大学学报（医学版）,2025,50(5):897-906.