一、引言
 
随着我国人口老龄化进程加快与生活方式转变，高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病已成为影响居民健康的首要公共卫生问题。最新数据显示，我国慢性病患者总量已超4.5亿人，其中高血压、糖尿病患病率持续攀升，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。慢性病具有病程长、易复发、并发症多等特点，需长期、连续、个性化的健康管理服务，而家庭医生签约服务凭借“全人、全程、全家”的服务理念，成为破解慢性病管理难题的有效路径。
 

二、家庭医生签约服务中基层护士在慢性病管理中的核心角色
 
（一）健康监测与评估执行者
 
精准的健康监测与动态评估是慢性病管理的基础，基层护士是该环节的核心执行者。在2025年基层慢性病健康管理规范化要求下，签约初期基层护士通过入户走访、面对面问诊、电子档案录入等方式，全面收集患者基本信息、病史、用药史、生活习惯等资料，运用智能便携式血压计、血糖仪等设备开展体格检查，依托居民电子健康档案系统完成健康风险分级评估，为家庭医生制定个性化管理方案提供精准依据。针对糖尿病患者，重点监测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等核心指标，评估视网膜病变、肾功能损伤等并发症风险；对高血压患者则持续跟踪血压波动规律，结合季节变化、生活方式调整等因素分析影响变量。
 
在日常管理中，基层护士按照《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》要求，通过定期上门随访、集中检测、线上远程监测等多种形式，开展常态化健康监测，实现健康档案动态更新。2025年部分基层医疗机构数据显示，通过基层护士主导的季度健康监测与分级管理，高血压患者血压控制达标率提升至72%，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率提升至65%，充分体现了其在健康监测中的核心作用。
 
（二）用药指导与依从性督导者
 
用药依从性差是导致慢性病患者病情反复、并发症增多的主要原因之一。基层护士凭借专业的药学知识与沟通优势，成为患者用药指导与依从性督导的关键力量。2025年基层慢性病管理强调同质化服务，基层护士严格按照慢性病诊疗规范，向患者及家属详细讲解药物的作用机制、用法用量、注意事项及不良反应，通过“一对一”示范、智能图文手册、短视频讲解等多种形式，确保患者掌握正确用药方法。对使用胰岛素的糖尿病患者，现场指导注射部位选择、剂量调节及智能胰岛素笔的使用；对高血压患者则强调长效降压药的规律服用，结合医保报销政策解读规范用药的经济价值，避免擅自停药、减药。
 
为提升用药依从性，基层护士依托2025年推广的健康管理APP建立个性化督导机制：对老年患者通过电话提醒、上门送药、家属协同监督等方式强化用药记忆；对年轻患者借助APP推送用药提醒、服药打卡等功能提升参与度；对存在用药疑虑的患者及时对接药师团队解答困惑，消除抵触心理。同时，定期核查患者用药情况，运用大数据分析依从性差的共性与个性原因，联合家庭医生调整用药方案或采取干预措施。2025年临床实践数据显示，经基层护士持续用药督导的慢性病患者，用药依从性已提升至80%以上，并发症发生率同比下降30%。
 
（三）健康宣教与行为干预者
 
不健康的生活方式是慢性病发生发展的重要诱因，基层护士作为健康宣教与行为干预的实施者，通过科学指导帮助患者建立健康生活习惯。2025年基层慢性病健康管理中心的建设要求，推动基层护士结合患者年龄、文化程度、病情特点，制定个性化健康宣教方案：针对高血压患者开展低盐饮食指导，运用智能饮食计算器协助计算每日盐摄入量并提供定制化食谱建议；对糖尿病患者进行低糖、低脂饮食宣教，推广智能食物交换份查询工具的应用；对冠心病患者强调适量运动，结合体质监测数据制定散步、太极拳等个性化运动计划。
 
除传统的面对面宣教外，基层护士还依托2025年完善的基层医疗服务平台，通过健康讲座、微信群科普、“健康茶话会”、线上直播答疑等多种形式，用通俗语言讲解用药误区、健康常识，覆盖患者家属及辖区居民，形成“一人患病、全家参与”的健康管理氛围。针对行动不便的患者，持续开展“敲门行动”提供上门随访与健康指导；对依从性较差的患者，通过“请进来+走出去”的组合服务方式，结合慢性病一体化门诊建设强化行为干预效果。2025年某基层慢性病健康管理中心实践显示，基层护士主导的行为干预使慢性病患者低盐饮食依从率提升45%，规律运动率提升40%，吸烟率下降15%。
 
（四）转诊协调与资源链接者
 
慢性病患者病情复杂，常需多学科协作诊疗，基层护士在分级诊疗体系中发挥着“桥梁纽带”作用。2025年基层慢性病健康管理强调信息联通与上下协调，基层护士密切监测患者病情变化，当发现血压/血糖急剧波动、出现并发症早期症状等情况时，及时向家庭医生反馈，通过医联体信息平台协助启动转诊流程。依托家庭医生签约服务信息系统，提前上传患者健康档案、监测数据、用药情况等资料，实现与上级医院的信息实时共享，减少重复检查，提高转诊效率。
 
同时，基层护士积极链接2025年逐步整合的医疗健康资源，为慢性病患者提供全方位支持：协调养老服务机构为独居患者提供上门护理；链接康复理疗机构为脑卒中后遗症患者提供个性化康复指导；联合卫生院志愿者为行动不便患者提供就医陪同、药品代购等服务。此外，协助患者对接2025年优化后的慢性病医保报销政策，解读门诊统筹、特殊病种报销流程，减轻患者经济负担。2025年某县域医共体数据显示，基层护士参与的转诊协调使慢性病患者上级医院就诊等待时间缩短45%，康复期转回基层比例提升55%，有效落实了分级诊疗政策要求。
 
（五）心理支持与人文关怀提供者
 
慢性病病程长、易反复，患者常面临焦虑、抑郁等心理问题，影响治疗效果与生活质量。基层护士凭借贴近患者、沟通频繁的优势，成为心理支持与人文关怀的核心提供者。在2025年强调“全人管理”的慢性病服务理念下，基层护士通过耐心倾听患者诉求，理解其因病情困扰产生的负面情绪，运用专业共情、鼓励疏导等沟通技巧给予心理支持；对存在严重心理问题的患者，及时联系心理医生或通过医联体平台转诊至精神卫生机构。
 

 
三、基层护士在慢性病管理中的实践作用与成效
 
（一）改善患者健康指标，降低并发症发生率
 
基层护士通过持续的健康监测、用药督导与行为干预，有效改善慢性病患者健康指标。2025年某基层医疗机构实施“1+1+1”慢病管理团队模式（一个村医，一个护士。一个大夫）后，在基层护士的全程参与下，辖区高血压、糖尿病知晓率提升至90%，规范管理率超92%，急性心脑血管事件发生率同比下降20%。依托基层护士对并发症的早期筛查与干预，糖尿病视网膜病变、高血压肾病等并发症检出时间提前6-12个月，为早期治疗赢得时间，显著降低了致残率与致死率，有效落实了《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》的质量要求。
 
（二）提升患者自我管理能力，增强健康素养
 
基层护士通过个性化健康宣教与实操指导，帮助慢性病患者及家属掌握疾病管理知识与技能。2025年干预数据显示，经基层护士系统指导后，患者对慢性病危险因素、用药常识、并发症预防等知识的知晓率从40%提升至88%，自我监测血压/血糖、合理饮食、规律运动等自我管理行为形成率提升55%以上。借助智能健康工具的推广应用，患者从“被动接受治疗”转变为“主动参与管理”，健康责任意识显著增强，为长期控制病情奠定了基础，也推动了基层就诊率向60%以上的政策目标迈进。
 
四、基层护士在慢性病管理中面临的现实困境
 
（一）人才队伍总量不足，结构不合理
 
基层护士人力资源短缺问题突出，难以满足2025年慢性病管理提质增效的需求。数据显示，我国基层医疗机构每千服务人口护士配备量仅为0.9人，远低于发达国家2.5人的水平；部分乡镇卫生院、社区卫生服务中心护士与服务人口比达1∶2000，且存在年龄老化、学历偏低等问题。基层护士中大专及以下学历占比仍达62%，本科及以上学历仅占38%；50岁以上护士占比超28%，年轻护士因薪酬待遇低、职业发展空间有限等原因流失严重。人才短缺导致基层护士工作负荷过重，人均负责慢性病患者数超150人，难以保证个性化、精细化管理服务质量，制约了《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》的全面落地。
 （二）专业能力不足，培训体系不完善
 
2025年慢性病管理对护士的专业知识与实操技能要求显著提升，但基层护士普遍缺乏系统的慢性病管理培训。多数基层护士仅掌握基础护理技能，对慢性病诊疗规范、并发症筛查、智能设备操作等专业知识了解不深入；在健康宣教、心理疏导、行为干预等沟通技能方面存在短板，难以满足患者个性化需求。现有培训多以短期集中授课为主，内容针对性不强，缺乏实操训练与案例教学，与基层慢性病管理的实际需求脱节；培训后缺乏考核与跟踪机制，知识转化效果不佳，基层护士专业能力提升缓慢，难以适应数智化健康管理的发展趋势。
 


五、结论
 
基层护士在家庭医生签约服务中承担着健康监测与评估、用药指导与依从性督导、健康宣教与行为干预、转诊协调与资源链接、心理支持与人文关怀等多元角色，是2025年提升慢性病管理效果、优化医疗资源配置、增强患者健康素养的关键力量。实践证明，基层护士的深度参与能够显著改善慢性病患者健康指标，降低并发症发生率，提升家庭医生签约服务满意度，推动分级诊疗政策落地。然而，当前基层护士面临人才短缺、专业能力不足、资源支持薄弱等现实困境，制约了其作用的充分发挥。
 

 
参考文献
 
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