护理质量敏感指标作为量化评价护理服务质量的核心工具，是推动护理管理科学化、精细化的关键支撑。《三级医院评审标准(2020年版)》虽明确12类28项护理专业质量控制指标，但仅人力资源配比和护士离职率2项适用于手术室场景，远不能满足专科质量管理需求。为此，中华护理学会手术室专业委员会牵头组建核心专家团队，经文献回顾、两轮德尔菲法函询及五次线上论证会，形成《手术室专业护理质量敏感指标的专家共识》，构建包含15项指标的专科评价体系，为临床护理质量管控提供科学依据。

一、共识构建的科学性基础

本共识以“结构-过程-结果”质量模型为理论框架，通过多维度方法学保障指标体系的可靠性与实用性。专家函询阶段，积极系数达100%，权威系数0.93，充分体现专家参与度与意见权威性；所有敏感指标重要性得分介于4.50-5.00分（满分5分），表明指标获得高度专业认可。指标筛选过程严格参照《医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2013）》《医务人员手卫生规范（WS/T313-2019）》等10余项行业标准与指南，结合不良事件上报数据及临床监测实践，最终确定结构质量指标1项、过程质量指标6项、结果质量指标8项，形成覆盖护理全链条的评价网络。

二、核心敏感指标体系解析

（一）结构质量指标：筑牢护理安全基础

结构质量指标聚焦手术室硬件与人力配置核心要素，仅含“医疗机构手术室台护比”1项，却直接决定护理服务供给能力。其定义为单位时间内手术室执业护士人数与实际开放手术间数量的比例，计算公式为“手术室执业护士人数/同期手术室实际开放手术间数量×100%”。

指标界定中，护士范围特指取得执业资格并在本院注册的护理岗位人员，包含临床护理、护理管理及休假护士，排除后勤医辅、未注册等非护理岗位人员。数据通过手术麻醉系统、排班系统或人力资源系统采集，一般推荐配比为1:3。该指标的核心价值在于建立手术间导向的人力配置模式，直观反映护理资源与服务需求的匹配度，为人力资源优化提供量化依据。

（二）过程质量指标：把控护理实施关键环节

过程质量指标涵盖6项核心内容，贯穿手术全流程的关键护理节点，是预防风险、保障质量的核心抓手。

手术间环境指标评估合格率：以国标为核心评价标准，计算公式为“环境指标合格的手术间数/同期进行手术的手术间数×100%”。指标参数包括温湿度、压差等，依据GB50333-2013规范，温度超出21-25℃、湿度≥65%或≤30%、压差＜5Pa或＞20Pa均界定为异常。信息化医院可通过动态采集系统获取数据，其余采用手工登记，该指标直接关联手术感染风险防控水平。

手术安全核查与部位标识核查执行率：两项指标分别聚焦“三方核查”与“部位确认”两个安全关键控制点。安全核查执行率覆盖择期、急诊、日间等所有手术类型，通过手术安全核查单（电子或纸质）采集数据，保障患者身份、手术部位与方式的准确性；部位标识核查执行率针对双侧、多重结构等高危手术部位，抽样比例为当日应标识患者的5%-10%，结合不良事件系统数据，从流程上杜绝部位错误风险。

手术隔离技术操作规范执行率：依据《手术室护理实践指南（2022年版）》，覆盖恶性肿瘤、妇科等7类手术，抽样比例5%-10%。通过院感科、护理部联合督导获取数据，反映无菌技术基础上的隔离操作规范化程度，是控制交叉感染的重要指标。

手术人员外科手消毒正确率：参照WS/T313-2019标准，抽样当日手术医护人员的10%，涵盖医生、护士及规培人员等。通过定期督查获取数据，直接关联手术部位感染防控效果，是基础感控措施的核心评价维度。

手术物品灭菌合格率：统计高压灭菌、EO灭菌等各类无菌物品的合格比例，通过质量追踪系统或手工登记采集数据。作为手术无菌保障的底线指标，其合格率应维持在100%，是预防外源性感染的关键屏障。

手术标本送检合格率：依据《病理专业医疗质量控制指标（2015年版）》，要求标本离体30分钟内固定、固定液体积为标本10倍以上，且无自融、干涸等问题。通过病理标本管理系统获取数据，直接影响疾病定性与治疗方案制定，是医疗质量的核心环节之一。

（三）结果质量指标：评价护理终末成效

结果质量指标包含8项内容，聚焦手术护理的最终产出与安全结局，直观反映护理质量水平。

术中体温管理相关指标：含“术中低体温发生率”与“术中主动保温率”两项关联指标。低体温界定为核心体温＜36.0℃且持续30分钟以上，通过手麻系统或红外线测温采集数据；主动保温率针对全麻患者，统计采用加温设备或输液加温等措施的比例。两项指标共同反映体温护理质量，直接影响患者预后与并发症风险。

压力性损伤与电安全指标：“手术患者2期及以上术中获得性压力性损伤发生率”排除带入性损伤及基础疾病导致的皮肤损伤，仅统计术中新发损伤；“术中电灼伤发生率”针对高频电刀、激光等设备使用导致的伤害，依据《手术室护理实践指南（2024年版）》界定。两项指标均通过不良事件系统采集，反映患者安全防护的终末效果。

异物遗留与标本管理结局：“手术过程中异物遗留率”参照ICD-10编码T81.5、T81.6，统计体腔或伤口异物遗留案例；标本相关指标则延伸过程管理成效，确保标本处理全流程无差错。此类指标虽发生率极低，但直接关联医疗安全底线，是护理质量的核心警示信号。

医护人员职业防护指标：“手术室护士锐器伤发生率”聚焦护理人员职业安全，通过不良事件系统统计，反映职业防护培训与操作规范的落实效果，体现“患者安全与医护安全并重”的管理理念。

三、共识的临床实践价值

本共识的推出填补了手术室专科护理质量评价的空白，15项指标形成“基础配置-过程执行-终末结局”的闭环管理体系。在实践应用中，医疗机构可通过信息化系统整合手麻、院感、人力资源等多维度数据，实现指标的实时监测与动态预警。某三甲医院试点经验显示，通过重点监控手术物品灭菌合格率与外科手消毒正确率，手术部位感染率较实施前下降32%；优化台护比与主动保温率后，术中低体温发生率从18%降至7%，充分印证指标体系的实践指导价值。

同时，共识明确各指标的数据采集路径与评价标准，解决了以往质量评价中“指标模糊、方法不一”的难题。对于信息化建设薄弱的机构，提供手工登记的标准化模板；对于三级医院，则强调多系统数据整合，为不同层级医疗机构提供适配性方案。专家团队指出，该共识的落地需结合科室实际动态调整指标权重，通过PDCA循环持续改进，最终实现护理质量的螺旋式上升。

四、结语

《手术室专业护理质量敏感指标的专家共识（2025版）》的发布，标志着我国手术室护理质量管理进入标准化、精细化时代。15项敏感指标既传承“结构-过程-结果”的经典质量理论，又结合临床实践创新优化，其科学性与实用性已通过严格的方法学验证。未来，随着智慧手术室建设的推进，指标监测将实现从“人工统计”向“智能预警”的转型，为患者安全提供更坚实的保障。全体手术室护理管理者应以此共识为抓手，将指标监测融入日常管理，推动护理质量持续改进，为医疗质量安全筑牢护理防线。