冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化引起狭窄或者堵塞，导致心肌缺血、缺氧的的一种高发疾病。根据调查显示，当前患心血管病的总人数约为3.3亿，其中患冠心病的人数约为1139万，中国冠心病患者的发病率和死亡率正逐年上升^[1]。冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴。在中医内科学中胸痹的病机可概括为虚实两方面，虚主要包括气血阴阳及脏腑的亏虚，实主要包含痰瘀、寒凝、气滞等^[2]。虚证源于阳气化生不足，实证则因病理产物阻滞致阳气失宣。“通阳学说”是指以疏通为手段，以恢复或激活阳气的正常运行与功能为目的的学术思想。其核心在于使郁闭的阳气得以宣发，受遏的阳气得以振奋，失调的阴阳得以交泰，故亦可理解为“舒阳”、“伸阳”或“行阳”。它既是一种具体的治法，也是治疗的终极目标。基于此，“通阳学说”认为无论病机虚实，心脉阳气不通为冠心病基本病机。正如《类经·大宝论》所言：“人之大宝，只此一息真阳”，或因心阳虚推动无力，或因阴邪阻滞阳气输布，终致心脉失养。故该病治疗当以通阳为首务，依“辛甘发散为阳”之旨，主选辛温通阳之法，再依据气滞、血瘀、痰阻、正虚等不同证候，灵活配伍相应药物，进行辨证施治。

1.通阳法治疗冠心病的理论源流

1.1先秦至两汉时期奠基

早在《黄帝内经》中就已经有过关于胸痹、心痛病机的阐述，如《灵枢·本脏》曰：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。此篇阐明了当胸中饮邪停聚，可阻滞阳气正常运行，进而发为胸痹、喉痹、逆气等一系列病症。《素问·生气通天论》所言“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮”则从寒邪外侵立论，指出寒邪可导致少阴枢机不利，致使气机升降出入受阻而成病。针对此，治疗当以温阳益心为法，待气机畅达，少阴枢机得顺，则疼痛自消^[3]。

《伤寒论》虽未专篇论治胸痹，但其六经辨证体系以及对阳虚寒凝、气化不利等病机的阐述，为“胸痹阳气不通”理论提供了关键支撑。书中所述寒邪内侵所致“心痛”“气上冲胸”等症，治法重在扶阳宣通。如桂枝甘草汤辛甘化阳、四逆汤回阳救逆、枳实薤白桂枝汤通阳开结，均体现了宣畅阳气、温散寒邪的核心思路，与《金匮要略》“阳微阴弦”病机一脉相承，共筑通阳法治疗胸痹的理法基础。

在《金匮要略》中进一步阐释了胸痹的病机：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”指出胸痹发病是上焦阳气不足，下焦阴寒乘之，为本虚标实，阳虚阴盛之证。胸中阳气充足，心气旺盛，下焦阴寒水邪自散，胸中阳气不足，则无力温通，阴寒凝滞，发为胸痹，治宜辛温通阳、温化痰饮。后世胸痹病机、治法也多在此学术思想上发展而来。

1.2汉后至宋继承与发展

在极具影响力的急救医学专著——《肘后备急方》中将心痛分为“卒心痛”与“卒胸痹痛”两种。其中“卒心痛”病机可分为寒气犯心、热邪犯心、瘀血阻滞、痰饮内结等^[4]。除热邪犯心方剂用苦寒药物清心中热邪外，其余三证均采用了温通阳气之药物如吴茱萸、干姜、附子、桂心等。卒胸痹痛之为病：“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数者，瓜蒌薤白白酒汤主之。平人无寒热，短气不足以息者，实也。”在《肘后方》中，对“卒胸痹痛”的治疗上，葛洪沿用仲景之方如栝蒌薤白白酒汤、枳橘姜汤等，也使用能温通阳气之方剂如乌头丸，同时也采用针、灸、熏、熨等治法共奏通阳之功。

载列了1700种病候的“中医病因证候学的奠基之作”——《诸病源候论》中记载了多种因阳气不通而引发心痛，如“诸脏虚受病，气乘于心者，亦令心痛，则心下急痛，谓之脾心痛也”。或为“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”是多脏器虚寒，寒气上乘于心，发展成胸痹心痛。“此二经虚而逆，逆气乘心而痛者，其壮下重，不自收持，苦泄寒中，为肾心痛也。”是足少阴肾经与足太阳膀胱经两经寒气上逆于心，肾阳虚衰，导致心阳不振发为心痛^[5]。

“药王”孙思邈所著《千金要方》继承了《金匮要略》中的“阳微阴弦”的病机，也沿用了《金匮》中所载如枳实薤白桂枝汤、茯苓汤、橘枳姜汤等原方。用治法为温通心阳，养血通脉的方剂来治疗心阳不足，心脉失养的胸痹病症^[6]。除此之外，在外治法上，《千金要方》中采用熨法、灸法、针法等治疗胸痹。其中熨背散，是以乌头、附子、细辛等温热药物及桂枝、川芎等通络药物“以微火灸令暖，以熨背上”，通过经络及腧穴将药物温热性传导于胸中，起到温通阳气作用。

有着“巨型方剂数据库”之称的《太平圣惠方》同样承袭了仲景的“阳极阴弦”学术思想，其认为“风冷之气，攻注于胸膈，经络壅涩，气不宣通，则令心中坚满。”“脏虚而邪气客之”，与仲景所言“阳微阴弦”有异曲同工之妙。张兴等人的研究佐证了这一用药思路，该书治疗胸痹的高频药物，如木香、麝香、草豆蔻等，多为辛香走窜的香料药材，其核心作用在于温通阳气，行气燥湿，从而驱散凝聚的寒邪^[7]。

作为《太平圣惠方》集大成版，《圣济总录》则对重症“真心痛”的机制进行了深入阐释，认为其乃“阳气虚衰”在先，致“风冷邪气”乘虚滞留心脉，久而不去所致。在治疗上，蒋银珂等人的频数分析显示，出现频率最高药物为温阳药与理气药。其中，肉桂与干姜这一核心药对尤为突出，肉桂辛甘大热以补火助阳，干姜苦温以温中散寒，二者协同，共奏温通心阳之效^[8]。由此可见，《圣济总录》治疗胸痹确立了以温阳散寒、理气通脉为主要治则，再根据具体证候灵活配伍活血、化痰等药物的治疗大法。

1.3明清集成与创新

划时代的“中药百科全书”的《本草纲目》在胸痹心痛的诊治上承前启后，记载了如栝楼（瓜蒌）、韭、薤等主治药物，并依据病情的缓急轻重，形成了急性期“开闭治标”与缓解期“温补治本”的辨治体系^[9]。在胸痹急性发作期，治疗贵在速效。《本草纲目》中常采用具有性辛温、有温散阴邪，通透胸膈之力的薤白、韭菜等，捣汁服用，旨在取其辛窜温通之力，使药效能迅速起效。而对于胸痹缓解期，则侧重以丸剂温补固本。其中记载的小草丸，专治“胸痹心痛逆气，膈中饮不下”，其组方（小草、桂心、细辛、蜀椒、附子等）集中了大量辛热温通之品，旨在温散寒凝、降逆平冲。与此同时，医家也灵活化用张仲景的理中丸治疗胸痹。此方本为太阴虚寒而设，但当“胸上有寒”时，其温中散寒之力同样能消除胸中寒邪，体现了“病痰饮者，当以温药和之”的治法延伸，通过温补中焦阳气以祛除胸中寒饮。

王肯堂所著《证治准绳》集明以前医学之大成，其对胸痹的认识更为系统，指出胸痹多由寒凝心脉、气滞血瘀、痰浊闭阻、心肾阳虚、气阴两虚有关，在治疗时多从调理气机入手。孔维芝等人对《证治准绳》中治疗胸痹的药物进行气味归经分析，发现其中温性药频次为最多，而从功效分类来看，补虚药与安神药位居前列，理气药次之^[10]。这一药物格局清晰地表明，《证治准绳》治疗胸痹并非单纯攻邪，而是形成了“补虚为本，兼以通络”的治法特色：即注重补益气血、温振阳气以治其本，同时配合理气、化痰、利湿等法以疏通其标。

叶天士对于胸痹的认识承继了仲景治疗胸痹的学术思想，在医书《临证指南医案》中明确提出“议从仲景胸痹症乃清阳失展，主以辛滑”的治疗纲领。他认为胸痹的核心在于上焦清阳失于宣展，因此在治疗上遵循“辛滑温通”之法，善用瓜蒌薤白剂为主方，佐以化痰理气之品，以流畅胸中气机。若治疗寒湿郁痹三焦之胸痹，叶天士提出了“通阳不在温，而在利气机”的学术思想。如其治疗清阳不展、三焦壅滞之证，并未单纯温补，而是选用小半夏汤加姜汁，并配伍薤白宣通胸阳，杏仁、半夏化痰降逆，枳实、厚朴行气通腑。全方旨在通过宣畅上、中、下三焦气机，从而达到调理五脏气机，布展清阳、化湿除痹的目的^[11]。对于胸痹久痛不愈，叶天士提出了“久病入络”、“久痛入络”的观点^[12]。他认为病久邪深，气血瘀阻于络脉，治疗当以“通络”为要，并创立了以辛味药物为主的治法体系，分为辛润通络、辛温通络和辛香通络三种治法^[13]。

《证治汇补》为明末清初时李用粹所著，汇集清初以前医家的证治经验，他提出“初病宜温宜散，久病宜补宜和”的基本原则。对于初起因外感寒邪、郁遏元阳所致的心痛，主张采用温散之法以驱散寒邪。即使寒气郁久化热，需用清解之剂时，他仍注重辅以辛热行气之药，旨在维护阳气宣通之机，避免过用寒凉致使气机冰伏^[14]。若见“心痛满闷、拒按、便秘”者，断为浊阴凝滞之实证，乃“阳气不通，不通则痛”，治当通利攻邪，以达“通则不痛”之效；反之，若病后羸弱、食少体虚、喜按痛缓者，则属阳气不足之虚证，治宜温养补益。

2.举例浅述通阳方、药在现代的应用与研究

葱白，味辛性温，其形态中空，认为它能由内达外、直通头面官窍，故历代医家评价其为“通阳最速”。既往系列研究表明葱白中活性成分具有抗氧化、抗炎及心血管保护作用。其机制可能与抑制AngⅡ-AT1-TGF-β1信号通路，调节胶原蛋白比例（降低ColⅠ/ColⅢ），从而在组织层面抑制异常纤维化进程发挥改善心肌微环境，发挥抗纤维化的作用^[15]。此外，也有研究发现，葱白提取物可以通过激活AKT/HIF-1α通路，抑制因缺氧/再灌注（H/R）引发的过度细胞自噬，减轻心肌细胞损伤^[16]。

瓜蒌与薤白是治疗胸痹最经典的药对，瓜蒌化痰散结，薤白温通阳气、行气导滞。两者一寒一温，一化痰一行气，共同打通胸中阳气。瓜蒌皮给药后能显著增加冠心病大鼠粪便中胆汁酸的水平和降低血清中胆汁酸水平，进而减少因血液中的胆汁酸淤积而造成的血管内皮细胞损伤所导致的动脉粥样硬化，其机制可能与调控IL-6和TNF-α等炎症因子相关^[17]。另外瓜蒌皮注射液的活性成分可能通过调控AKT1、EGFR、SRC、HSP90AA1、ESR1、PLG等核心靶点及MAPK、IL-17、Fox O信号通路以达到治疗冠心病的作用^[18]。

瓜蒌薤白白酒汤通阳散结，行气化痰，是通阳法的代表方之一，有临床实验研究表明：瓜蒌薤白白酒汤观察组在血脂指标和血液流变学指标上均显著低于对照组，而HDL-C水平则显著更高。这表明瓜蒌薤白白酒汤可调节血脂和改善血液流变性来治疗冠心病心绞痛^[19]。另外瓜蒌薤白半夏汤可通过多通路、多靶点机制改善心脏功能，具体涉及抗炎、抗凋亡、抗氧化应激，以及调节自噬、线粒体功能和神经递质等多重生理过程，并能在整体层面改善血液流变学、抑制心室重构。在抗炎方面，该方剂可通过调控NF-κB、MAPK、PPARα等关键信号通路发挥作用^[20]。

3.结语

综上所述，“通阳学说”作为中医辨治胸痹心痛的核心理论，其源流深远，内涵丰富。该理论肇始于《内经》对阳气与寒邪致病的认识，经张仲景《金匮要略》“阳微阴弦”病机纲领的奠定，再历葛洪、巢元方、孙思邈等医家对通阳药物与治法的拓展，至宋代《太平圣惠方》《圣济总录》集其大成，确立了温阳理气为主的治疗大法。明清时期，以《本草纲目》《证治准绳》《临证指南医案》及《证治汇补》为代表，胸痹论治更趋系统与精细，叶天士“通阳不在温，而在利气机”与“久病入络”等思想的提出，标志着通阳理论发展至新的高度，形成了从“温通”到“通络”、从“开闭”到“补虚”的完整体系。现代研究亦从药理学角度证实，诸多传统通阳方药（如葱白、瓜蒌-薤白药对及瓜蒌薤白剂）在改善心肌纤维化、调节炎症反应、保护血管内皮及调控细胞自噬等多层面具有明确效应，为“通阳”的现代内涵提供了科学支撑，实现了古今理论的对话与印证。“通阳学说”贯穿了胸痹心痛诊治的千年历程，其发展脉络不仅体现了中医学术的传承与创新，更彰显了其强大的临床生命力。未来研究应在继承传统理法方药的基础上，进一步运用现代科技手段深入阐释其作用机制，以推动胸痹心痛的中医药防治不断走向精准与深化。

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