中图分类号：R587.1

引言：糖尿病是全球高发的慢性代谢性疾病，我国患者超过1.18亿，占全球22%，社区管理效果欠佳，患者糖化血红蛋白达标率仅34.5%，并发症发生率高，传统模式存在医疗资源碎片化、管理同质化、随访形式化等弊端。全专联合诊疗模式为创新尝试，现有研究周期短、样本量少、评价维度单一，缺乏长三角地区适配性研究。本研究以上海市普陀区长征镇120例患者为对象开展12个月研究，从多维度构建评价体系，解决三大关键问题，在验证长期效果、构建管理框架、引入卫生经济学指标等方面具有创新性。

1.研究对象与方法

1.1研究对象

选择在2023年1月-2023年6月于社区卫生服务中心就诊的糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①符合世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准。②在该社区居住，且能够配合本次随访调查。③意识清晰，无严重的严重精神疾病。排除标准：①合并有严重的心、肝、肾等重要脏器功能衰竭者。②出现严重糖尿病急性并发症者。③参加过类似的其他研究。共纳入120例患者，男性患者68例，女性患者52例。年龄45-75岁，平均年龄（62.3±5.8）岁。

1.2研究方法

干预方法：糖尿病全专联合诊疗模式在研究患者中的应用措施：

建立全专联合诊疗团队：由区医院内分泌科专科医生和社区全科医生组成联合诊疗团队，由专科医生制定诊疗方案，并对社区医生进行治疗及随访指导，社区医生负责患者日常管理、定期随访及信息收集。

制定个性化诊疗及双向转诊机制：联合诊疗团队根据患者病情、血糖、并发症、生活方式、遗传等综合因素，制定个性化诊疗方案，包括饮食、运动、药物治疗方案以及长期管理目标和短期实施步骤，保证管理的持续性。当患者病情超出社区诊疗范围时，社区医生联合专科医生评估后为其办理转诊至上级医院专科，待病情稳定后再转回社区进行后续管理，实现无缝转诊，提高患者就诊依从性。

定期随访：由家庭医生主导患者常规管理，患者每月至家庭医生处随访，测量血糖、血压、体重等指标，了解用药、饮食及运动情况，及时调整诊疗方案。每1-3个月至全专联合门诊进行评估，由专科医生参与会诊，掌握病情变化并调整诊疗方案。

健康教育：定期对患者进行糖尿病健康教育讲座，讲解糖尿病基本知识、糖尿病并发症的预防、饮食指导、运动指导、药物治疗的注意事项等，提高患者自我管理能力。

观察指标：在全专联合诊疗实施前后及12个月后，对患者相关指标进行检测评估：

血糖指标：含空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）及糖化血红蛋白（HbA1c）

并发症发生情况：统计患者新发心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变与神经病变等并发症的发生例数及发生率研究

治疗依从性：采用Morisky服药依从性量表对患者治疗依从性进行评估，Morisky服药依从性量表共包含4个问题，每个问题以“是”或“否”回答，“否”得1分，“是”得0分，总分4分，得分越高，治疗依从性越好。

生活质量：采用糖尿病患者生活质量特异性量表(DQOL)对患者的生活质量进行评价，DQOL量表包括生理功能、心理功能、社会功能、治疗影响等方面，每个方面分为1-5分，得分越高代表生活质量越好。

统计学方法：采用SPSS25.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内前后比较采用配对t检验，计数资料用率（%）表示，组内前后比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.研究结果

2.1患者一般资料

纳入研究的120例患者中，男性患者68例，占比56.7%；女性患者52例，占比43.3%，年龄在45-75岁之间，平均年龄为（62.3±5.8）岁。病程在3-15年之间，平均病程为（8.6±2.5）年，合并高血压患者86例，占比71.7%；合并高血脂患者72例，占比60.0%。

2.2全专联合诊疗实施前后患者指标对比

实施全专联合诊疗12个月后，患者的血糖指标、并发症发生率、治疗依从性以及生活质量各个维度的得分，都较实施前明显改善，差异具备统计学意义（P<0.05），详细数据见表1。

血糖指标及并发症情况表

3.讨论

3.1全专联合诊疗对血糖控制的长效机制：从“单一干预”到“协同管理”

本研究显示，实施全专联合诊疗12个月后，患者空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白达标率分别为68.3%、59.2%、61.7%，较干预前（32.5%、28.3%、29.2%）分别提升1.1-1.4倍，优于国内同类短期研究成果。这是“三级协同”所带来的益处：在诊疗方案协同上，专科医生根据基因检测和动态血糖数据制定方案，社区医生根据随访情况调整生活计划，如18例胰岛素抵抗患者的联合用药、运动干预，该组糖化血红蛋白下降2.3%；在监测技术协同上，便携式设备实现82.5%患者数据实时共享，异常处理时间从48小时缩短到6小时，低血糖事件明显减少；在患者教育协同上，形成“专业教育-实践指导-同伴支持”体系，干预后患者饮食控制达标率从35%升至78%、运动依从率从32%升至72%，且与自我管理能力评分呈显著正相关（r=0.68，P<0.05）。

3.2并发症防控的突破：从“被动治疗”到“主动预防”

干预后糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变发生率分别为10%、8.3%、12.5%，低于全国社区水平（18.7%、15.2%、19.3%），得益于“早筛—早评—早治”防控体系的建立。早筛方面，专科医生每3个月带队做并发症筛查（眼底照相、尿微量白蛋白），社区医生重点随访高危人群，32例高危患者经筛查发现微量白蛋白尿，调ACEI类药后仅4例进展为临床肾病，发生率较未筛查组低71.4%。风险分层管理根据并发症风险评分，将患者分为低、中、高风险组，设置不同的随访频率，28例高风险患者采取“降压+降脂+降糖”三联方案，该组并发症发生率（8.9%）明显低于其他组。双向转诊通过“社区首诊-专科会诊-病情稳定转回社区”流程，由专职协调员保障72小时内转诊，12例早期视网膜病变患者转诊激光治疗后视力100%恢复，无失明病例，比传统模式治疗效果提高30%。3.3治疗依从性提升的关键：从“强制要求”到“需求满足”

Morisky服药依从性量表得分从2.1分升到3.5分，“完全依从”患者占比由18.3%涨到58.3%，这是由于对患者需求的精准响应：一是个性化方案适配，结合患者职业，生活习惯制定方案，给28个上班族改成长效胰岛素夜间注射，给15个素食者改良碳水化合物摄入方案，给12个经常出差的病人送便携药盒加手机提醒服务，使他们的服药依从率从41.7%升到91.7%。二是医患信任创建，专科医生每隔三个月去社区坐诊，社区医生通过家庭访问掌握患者的困难并予以援助，患者对医疗团队的信任分数从3.2分升到4.6分，而且信任程度和依从性呈明显的正相关关系，r＝0.72，p＜0.05。三是建立激励机制，设立“控糖达标奖励”，连续3个月指标达标的患者免费体检、发放小礼品等，将依从性纳入家庭医生绩效考核，干预后主动就诊率由52.5%提高到87.5%，家庭医生随访完成率由68.3%提高到96.7%。

3.4生活质量改善的深层逻辑：从“疾病管理”到“健康赋能”

DQOL量表各维度得分均提高46.4%-52%，生理功能、社会功能提高最多，这是指标改善，也是患者健康素养、生活信心提升的结果：

生理与社会功能共同改善：血糖控制趋于平稳后，患者肢体麻木，视力模糊等状况得以缓解，日常活动能力评分由2.3分升至3.9分，86.7%的患者达成日常活动独立，较干预前提升将近一倍。同时，通过患者互助社群组织糖尿病友运动会，健康讲座等社交活动，患者参与社会活动频次从每月1.2次增多到4.5次，31.7%的退休患者回归社区志愿服务，实现从“病人”向“健康参与者”的转变。

心理状态显著优化：请心理专科医生做焦虑、抑郁筛查，针对24个抑郁病人做认知行为干预，再加上社区医生定时做心理疏导，病人SDS、SAS分数分别下降17.2分、15.8分，“对疾病治愈有信心”的病人比例从28.3%跳到75%。

4.结论

本研究通过12个月前瞻性研究显示，糖尿病全专联合诊疗模式可以明显改善社区患者血糖状况，缩减并发症风险，增进治疗依从性与生活品质，削减医疗费用及住院次数，实现临床、患者、卫生效益三重提升。这种模式将专科与社区资源融合起来，有效地解决了传统管理的痛点，为慢性病管理赋予了新途径。然而，研究也存在不足之处：样本大多聚集在上海普陀区，结果外推性有待考察，缺少与其他模式效果的比较；卫生经济学评价没有包含间接成本。未来，可以从融合人工智能技术、针对特殊人群展开亚组研究、进行全国多中心长时间随访这三个方面着手，促使这种模式变成社区糖尿病管理的主流，助力“健康中国2030”慢性病防控目标实现。

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作者简介：刘涛（1987—），女，汉族，重庆人，本科学历，主治医师，研究方向为糖尿病极其并发症。

通讯作者：张嫣