1.引言

脂质代谢紊乱是导致高脂血症、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、动脉粥样硬化及心脑血管疾病的重要病理基础。全球范围内，肥胖及相关代谢性疾病的患病率呈急剧上升趋势，据流行病学调查显示，中国成人脂质代谢异常总体患病率已高达40.4%，成为重大公共卫生问题。现代医学主要采用他汀类等降脂药物，虽疗效显著，但存在肝损伤、肌肉酸痛等副作用，患者长期用药依从性受到挑战。苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成，传统用于治疗"痰饮"所致之病证。中医理论中，"脾虚失运，水湿内停，聚湿成痰"是脂质代谢紊乱的核心病机，这与现代医学对高脂血症的认识（肝脏脂质合成、分解异常，肠道吸收功能紊乱）高度契合。近年来，随着"经方现代应用"研究的深入，苓桂术甘汤在代谢性疾病领域的治疗潜力备受关注。多项研究证实，该方不仅能够有效降低血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，还能提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，综合调节脂质代谢。本文旨在梳理苓桂术甘汤调节脂质代谢的最新研究进展，重点阐述其作用机制和临床研究证据，为该方的深入研究和临床应用提供参考依据。

2.苓桂术甘汤调节脂质代谢的作用机制

2.1调节肝脏脂质代谢的关键信号通路

肝脏作为机体脂质代谢的核心器官，其功能状态直接关系到脂质合成、分解与转运的动态平衡。苓桂术甘汤通过干预肝细胞内多条关键信号通路，对脂质代谢过程发挥多靶点调节作用。该方所含活性成分（如茯苓酸、桂枝醛、白术内酯等）能够有效激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）通路，活化的AMPK一方面通过抑制胆固醇调节元件结合蛋白-1c（SREBP-1c）的转录活性，减少脂肪酸的合成积累；另一方面则促进过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）及其下游靶点肉碱棕榈酰转移酶-1（CPT-1）的表达，从而增强脂肪酸β-氧化过程，最终减轻肝脏脂质沉积^[1]。研究进一步表明，桂枝中的桂皮醛成分是激活AMPK通路、改善高脂饮食诱导肝脂肪变性的重要物质基础^[2]。此外，苓桂术甘汤还可直接抑制SREBP-1c与SREBP-2（主要负责胆固醇合成调控）的成熟及核转位过程，并上调PPARγ表达，促进脂质向外周组织转运与分布^[3]。网络药理学分析预测，该方中97个活性成分可能通过212个潜在靶点参与脂质代谢调控，其中SREBPs与PPARs信号通路被识别为核心调控环节^[4]。在自噬调控层面，王荣等研究提出，苓桂术甘汤可通过调节丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）1/3的活性，进而影响自噬相关基因ATG7与ATG5的表达，最终增强肝细胞自噬水平，为理解该方改善肝脂肪变性的机制提供了新的理论视角^[5]。

表1：苓桂术甘汤调节肝脏脂质代谢的主要信号通路及作用机制

2.2改善胰岛素抵抗

胰岛素抵抗作为脂质代谢紊乱的核心环节，与肥胖、非酒精性脂肪肝病（NAFLD）及2型糖尿病的发生发展密切相关。研究显示，苓桂术甘汤能够通过多途径增强机体对胰岛素的敏感性。该方剂可提高胰岛素受体底物-1（IRS-1）的酪氨酸磷酸化水平，并增强磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信号通路的活性，从而促进葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）向细胞膜转位，改善外周组织对葡萄糖的摄取与利用。临床观察进一步证实^[6,7]。经苓桂术甘汤治疗12周后，超重/肥胖型NAFLD患者的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）及空腹胰岛素水平均出现显著改善。

苓桂术甘汤还可通过调节脂肪因子分泌功能改善胰岛素敏感性，其作用机制涉及对脂联素、瘦素等关键脂肪因子水平的调控，有助于恢复脂肪组织的正常内分泌功能。具体而言，该方能够提升脂联素的表达并降低抵抗素水平，从而有效改善胰岛素敏感性与糖脂代谢紊乱^[9]，在表观遗传层面，苓桂术甘汤的疗效与DNA甲基化修饰密切相关。研究表明，在超重/肥胖型NAFLD患者中，服用该方后PPP1R3A和ATG3基因的DNA 6mA甲基化水平显著上升，这可能是其缓解胰岛素抵抗的重要机制之一^[10]。该发现为深入阐释苓桂术甘汤通过表观遗传途径发挥调控作用提供了新的实验依据。

2.3调控肠道菌群与胆汁酸代谢

肠道菌群作为人体的“隐形代谢器官”，其生态失调与脂质代谢紊乱之间存在密切的病理联系。苓桂术甘汤能够通过“肠-肝轴”多途径调控脂质代谢，其作用机制包括重塑肠道菌群结构、调节胆汁酸代谢以及减轻内毒素血症。研究表明，该方剂可显著改善高脂饮食诱导的肥胖小鼠的肠道菌群组成，提高短链脂肪酸（SCFAs）产生菌（如毛螺菌科、阿克曼菌）的丰度，并降低脂多糖（LPS）产生菌的比例^[11]。所产生的SCFAs（如丁酸）不仅有助于增强肠道屏障功能，减少内毒素进入循环系统，还能够参与肝脏脂质代谢的调节。在胆汁酸代谢方面，苓桂术甘汤通过法尼醇X受体（FXR）-成纤维细胞生长因子15/19（FGF15/19）信号轴调节胆汁酸的肝肠循环，促进胆固醇以胆汁酸形式排泄，从而降低血清胆固醇水平^[12]。其中，茯苓和白术所含的活性成分可激活FXR信号通路，增强限速酶CYP7A1的活性，推动胆固醇向胆汁酸的转化过程^[13]。此外，该方剂通过修复肠道屏障功能，有效抑制LPS进入血液，缓解代谢性内毒素血症，进而减轻机体的低度慢性炎症与胰岛素抵抗^[14]。这可能是其改善脂质代谢紊乱的关键途径之一。

2.4抗炎与抗氧化应激

脂质代谢紊乱常伴随慢性低度炎症与氧化应激，二者相互促进，形成恶性循环。苓桂术甘汤展现出显著的抗炎与抗氧化作用，能够从多环节干预这一病理过程。在抑制炎症通路方面，该方可显著降低血清及肝脏中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）等促炎因子的水平，其作用机制与抑制核因子-κB（NF-κB）及NOD样受体蛋白3（NLRP3）炎性体信号通路的活化密切相关。许闪等研究进一步证实^[15]，苓桂术甘汤能够有效抑制IKK/IκB/NF-κB信号通路，从而减少炎症因子的生成。在抗氧化方面，该方能够提升超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的活性，并降低丙二醛（MDA）含量，有效缓解脂质过氧化对肝细胞的损伤^[16]。此外，桂枝中的肉桂醛与甘草中的甘草黄酮等活性成分具有较强的自由基清除能力，进一步协同增强全方的抗氧化应激效果。

3.临床研究进展

3.1非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为我国发病率最高的慢性肝病，在这一疾病背景下，苓桂术甘汤展现出其独特的治疗优势。临床研究表明，该方在改善肝功能和肝脏脂肪变性方面具有明确效果。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示，经苓桂术甘汤治疗12周后，超重/肥胖型NAFLD脾阳虚证患者的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和空腹胰岛素水平显著改善，肝脏脂肪变性的受控衰减参数（CAP）及肝脾CT比值亦明显优化^[10]。另有研究指出，该方可有效降低NAFLD患者血清转氨酶（ALT、AST）水平，并改善肝脏炎症与纤维化相关指标^[17]。在证候适应性方面，苓桂术甘汤对不同类型的NAFLD患者表现出疗效差异，尤其对超重/肥胖型且中医辨证属脾阳虚证的患者效果显著，而对瘦型NAFLD患者作用较为有限^[8]。这一结果不仅体现中医辨证论治在脂质代谢疾病管理中的重要性，也为实现NAFLD的精准治疗提供了思路。在安全性方面，临床观察显示苓桂术甘汤不良反应轻微，主要表现为轻度胃肠道不适，且多可自行缓解；长期用药未发现血常规、肝肾功能等实验室指标出现异常，提示其整体安全性良好。

3.2心血管疾病

脂质代谢紊乱是心血管疾病发生发展的重要危险因素，而苓桂术甘汤在心血管疾病的防治中表现出多方面的有益作用。该方剂能够有效改善血脂谱，一项Meta分析结果显示，苓桂术甘汤可显著降低冠心病患者的甘油三酯（MD=-0.82）、总胆固醇（MD=-1.79）和低密度脂蛋白胆固醇（MD=-0.75）水平，并提升高密度脂蛋白胆固醇（MD=0.08），其综合调脂效果优于单纯西药治疗^[18]。在心血管功能保护方面，苓桂术甘汤能够提高慢性心力衰竭患者的左室射血分数（MD=3.63），降低脑利钠肽（MD=-104.35）和氨基末端脑利钠肽前体（MD=-140.60）水平，同时有助于降低肺动脉压并改善整体心功能状态^[19]。其潜在机制涉及抑制心肌细胞凋亡、调节心肌能量代谢以及改善心血管神经递质平衡。此外，该方剂还具有一定的降压和血管保护作用，可通过缓解外周血管收缩、减轻心脏负荷等途径改善高血压患者的临床症状^[20]。研究进一步表明，苓桂术甘汤能够通过降低心率、减少心肌耗氧量及扩张血管等多重机制，有效降低患者的收缩压与舒张压。

表2：苓桂术甘汤调节脂质代谢的临床研究证据总结

3.3 2型糖尿病和肥胖

苓桂术甘汤在2型糖尿病及肥胖的临床治疗中展现出显著的综合疗效。该方剂能够有效改善血糖控制，可显著降低患者的空腹血糖（MD=-1.05）、餐后2小时血糖（MD=-1.39）及糖化血红蛋白水平（MD=-0.86）^[21]。其降糖机制主要与增强胰岛素敏感性和促进外周组织对葡萄糖的利用有关。在体重与体成分管理方面，苓桂术甘汤结合生活方式干预能有效降低体重及体重指数（BMI），有研究报道患者服药2个月后BMI由27.8 kg/m²降至25.3 kg/m²，并伴随血脂多项指标的显著改善^[22]。此外，苓桂术甘汤在与常规降糖药（如二甲双胍）或降脂药（如他汀类）联合使用时，表现出协同增效作用，不仅有助于提升整体代谢调控效果，还能减少西药用量及相关不良反应发生率，为复杂代谢性疾病的中西医结合治疗提供了具有前景的临床策略。

4.讨论与展望

4.1当前研究的局限性与挑战

尽管苓桂术甘汤在调节脂质代谢方面的研究已取得显著进展，但其临床应用与机制探索仍面临若干关键局限性。首先，该复方的药效物质基础尚未明确，其化学成分复杂，体内代谢过程、活性成分及其相互作用的系统研究仍较为缺乏。尽管网络药理学方法预测了多个潜在活性成分与作用靶点，但实验验证不足，难以真正揭示其起效的物质基础。其次，现有机制研究深度有限，多集中于宏观效应或孤立信号通路的观察，对于复方中各成分如何协同作用、多靶点之间如何形成网络调控的认识仍不全面，尤其在人体内的系统性作用机制有待进一步阐明。第三，临床研究质量参差不齐，尽管相关研究数量可观，但多数存在样本量有限、研究设计严谨性不足以及疗效评价体系缺乏标准化等问题，高质量、大样本、多中心、随机双盲对照试验仍然匮乏，制约了结果的可信度与临床推广价值。最后，证候标准化与个性化治疗的实施仍具挑战，中医强调辨证论治，但现有研究中证候诊断标准不统一，缺乏客观、量化的评价指标，导致难以实现精准的个体化治疗。苓桂术甘汤对瘦型非酒精性脂肪性肝病患者疗效欠佳的现象提示，未来需进一步细化证候分类并建立更具针对性的治疗策略。

4.2未来研究方向

基于当前苓桂术甘汤研究中存在的不足与挑战，未来应在以下几个方向深化探索：首先，应积极推进多组学技术的整合应用，借助基因组学、转录组学、蛋白质组学及代谢组学等系统生物学手段，全面解析该方剂的系统性调控机制，并通过整合多维数据构建“方-证-病”关联网络，从而系统阐释其在脂质代谢中的整体调节作用。其次，需加强药效物质基础与配伍规律的研究，运用现代分离分析技术结合体内外药效模型，明确其活性成分群，并深入解析各药味间的配伍机制，以揭示复方治疗的现代科学内涵。在临床研究层面，应推动高质量、大样本、多中心、随机双盲对照试验的开展，建立融合现代医学指标与中医证候评价体系的综合标准，并辅以真实世界研究，为临床实践提供更全面、可靠的证据支持。在精准医疗方面，可基于中医证候特征与现代生物标志物构建疗效预测模型，实现患者的精准分层与用药指导。已有研究提示，超重/肥胖型NAFLD脾阳虚证患者从该方治疗中获益更为显著，这一现象为精准用药提供了重要线索。此外，还应推动创新药物研发，依托苓桂术甘汤的有效成分群，开发配方颗粒、有效部位群等现代制剂形式，以提升疗效与用药便捷性，并进一步探索其在其他代谢相关疾病中的潜在应用价值，拓展其临床适应范围。随着研究方法的不断深入与技术平台的持续进步，苓桂术甘汤有望成为防治脂质代谢紊乱及相关疾病的重要中医药策略，为全球代谢性疾病的防控体系注入中医智慧与方案。

5.结论

苓桂术甘汤作为中医经典名方，凭借其多成分、多靶点、多通路协同作用的特点，在调控脂质代谢方面表现出独特的整体调节优势。现代药理学研究揭示，该方剂主要通过调节肝脏脂质代谢关键信号通路（如AMPK、SREBPs、PPARs等），改善胰岛素敏感性，重塑肠道菌群结构并调控胆汁酸代谢，以及发挥抗炎与抗氧化应激等多重机制，共同促进脂质代谢稳态的恢复。临床研究进一步证实，苓桂术甘汤在非酒精性脂肪性肝病、心血管代谢性疾病及2型糖尿病等脂质代谢紊乱相关疾病治疗中具有显著疗效，且整体安全性良好。尽管当前研究在药效物质基础、作用机制深入阐释及高质量临床证据积累方面仍存在一定局限，但随着多组学技术的整合应用、大样本临床研究的推进以及精准医疗模式的逐步建立，苓桂术甘汤有望成为脂质代谢紊乱及相关疾病防治体系中的重要组成部分，并为中医药的现代化与国际化发展提供示范路径。

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