一、病例介绍

患者，女，8岁，因“发热、咳嗽7天”入院。患儿于7天前无明显原因及诱因出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性咳嗽，无声音嘶哑，有痰不易咳出，无流涕。伴发热，体温最高39摄氏度，无头痛、头晕，无恶心，呕吐，无腹痛、腹泻。在其外口服“头孢克肟，阿奇霉素，金黄颗粒，小柴胡颗粒，抗病毒口服液”等（具体药物剂量不详），效果欠佳，来我院就诊。经检查诊断肺炎支原体性肺炎，收住院治疗。

二、诊疗经过

1.初期诊断与治疗的详细分析

患儿临床表现及实验室检查结果有助于诊断。临床表现为高热、刺激性干咳，无皮疹及关节肿痛，结合肺炎支原体IgM抗体阳性，白细胞计数正常，CRP升高及胸片异常等为双肺炎性病变诊断提供了强有力证据^[1]。值得注意的是肺炎支原体是无细胞壁的细菌，这种独特的生物学特性使它对某些抗生素，特别是大环内酯类抗生素产生耐药性。因此，患儿病情符合大环内酯类耐药特征。

医生针对患儿的耐药支原体感染，选用多西环素治疗。多西环素是一种广谱抗生素，对多种细菌有效，包括肺炎支原体耐药。治疗剂量2mg/kg/次，每12h静脉滴注1次，这种给药方式使药物在体内具有有效的浓度，以取得最佳疗效。同时医生给予糖皮质激素甲泼尼龙治疗以抑制可能的过度炎症反应，以减轻炎症反应，缓解症状。治疗效果好，用药24h后，患儿体温下降，咳嗽症状减轻^[2]。

2.病情反复与二次诊断的深入探讨

在停用甲泼尼龙后不久，患儿出现低热，随后体温逐渐升高至39.2°C，伴有咽痛，颈部淋巴结肿大。这些新的症状提示其它病原体感染是可能的。复查胸部CT提示肺实变明显吸收，提示先前肺炎治疗效果好。但EB病毒DNA核酸检测阳性、外周血涂片偶见异型淋巴细胞，淋巴细胞占69%，均符合IM诊断标准。因此，修正诊断为肺炎支原体肺炎合并传染性单核细胞增多综合征^[3]。

传染性单核细胞增多综合征是由EB病毒引起的疾病，临床多见发热、咽喉炎、淋巴结肿大、异型淋巴细胞增多。在本病例中，原发EB病毒感染可能是因先前的支原体感染暂时性抑制细胞免疫，导致EB病毒再激活的风险增强所致。另外，激素撤除后发热反弹可提示免疫重建反应诱导潜伏EB病毒增殖。

3.调整治疗与转归的全面考量

治疗方案为患儿传染性单核细胞增多综合征。抗EB病毒治疗用更昔洛韦，5mg/kg，每12h静脉滴注1次。同时停用激素，继续使用多西环素巩固支原体感染治疗。更昔洛韦更昔洛韦是抗病毒药物，对EB病毒复制期感染有效，可减轻症状，缩短病程。经调整治疗后，患儿体温72h后恢复正常，淋巴结缩小，住院17d后痊愈出院^[4]。

三、讨论关键点

1.并发机制分析的深入探讨

对支原体感染与EB病毒再激活并发机制进行深入探讨。首先了解支原体感染对免疫系统的影响。支原体是细胞内寄生菌，可逃避宿主的免疫监视，引起细胞免疫功能的暂时性抑制。这种免疫功能的抑制，不但降低了机体对支原体自身的清除能力，也给其他病原体的活化提供了机会。本病例EB病毒的再激活有可能是在支原体感染造成的免疫抑制背景下发生的。

EB病毒是一种常见的人类疱疹病毒，多数发生于儿童或青少年时期，病毒潜伏在体内^[5]。正常情况下，机体的免疫系统对EB病毒活动有控制作用。但是当免疫功能受到抑制，如本病例中的支原体感染时，EB病毒可以被重新激活，进而发生传染性单核细胞增多综合征(IM)。激素应用可进一步抑制免疫反应，激素撤除后，免疫重建反应可诱发潜伏EB病毒增殖引起发热反弹。

2.诊疗教训的全面分析

（1）鉴别诊断的重要性

支原体肺炎在支原体肺炎治疗中患儿“退热再发热”或淋巴结肿大时，需高度警惕同发IM。这是因为IM的临床表现与支原体肺炎有重叠，且两者均可引起淋巴结肿大和发热。因此，应对这种情况及时进行鉴别诊断，避免漏诊、误诊。（2）检测的必要性

实验室检测是鉴别诊断的重要手段。外周血涂片中异型淋巴细胞占10%以上或患儿出现咽峡炎表现时，检测EB病毒DNA及抗体。这些检测有助于确定EB病毒的活动状态，指导治疗。此外，NGS技术可明确混合感染病原，为临床提供更准确的诊断信息。

（3）治疗调整的策略

在治疗上多西环素等四环素类药物对8岁以上的患儿具有较好的耐受性，且不影响后续的抗病毒治疗。而多西环素可以有效抗耐药支原体，不影响对EB病毒的抗病毒治疗。更昔洛韦是针对EB病毒复制期感染的有效抗病毒药物，可减轻症状，缩短病程。本病例中停用激素后使用更昔洛韦对于控制EB病毒增殖起关键作用。

四、结语

本例提示:肺炎支原体感染与传染性单核细胞增多症并存虽稀少，但可因免疫状态波动而诱发。对治疗反应异常的患儿，动态监测EB病毒指标及淋巴细胞亚群，及时调整抗感染策略以避免漏诊。

五、详细分析

1.病例特点

患儿为8岁女童，主要为持续高热，刺激性干咳，无皮疹及关节肿痛。实验室检查显示肺炎支原体IgM抗体阳性，外周血白细胞计数正常，CRP升高，胸片示双肺纹理增重模糊，见点片影，左肺门影增大。这些临床表现和实验室检查结果均符合肺炎支原体性肺炎的特点。

2.初期治疗

患儿初期接受了多西环素和甲泼尼龙治疗。多西环素是一种四环素类抗生素，对肺炎支原体有良好的抗菌活性，尤其适用于耐药支原体感染。甲泼尼龙是一种糖皮质激素，可以抑制过度的炎症反应，减轻症状。治疗后，患儿的症状得到有效缓解。

参考文献

[1]熊耀珍,何丽美.儿童传染性单核细胞增多症合并肺炎支原体感染临床分析[J].南昌大学学报:医学版,2023,63(5):63-65.

[2]熊耀珍,何丽美.儿童传染性单核细胞增多症合并肺炎支原体感染临床分析[J].南昌大学学报:医学版,2023,63(5):63-65.

[3]欧阳美文.某院传染性单核细胞增多症患儿并发肺炎支原体感染的危险因素分析[J].抗感染药学,2024,21(6):637-641.

[4]张岑,王志华,杨磊.肺炎支原体社区获得性呼吸窘迫综合征毒素对单核细胞亚群的影响[J].天津医药,2023,51(10):1080-1084.

[5]齐双月.儿童传染性单核细胞增多症中性粒细胞的变化及影响因素[D].大连医科大学,2023.