一、病因

小儿肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件。肾病综合征在儿肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。1982年我国的调查结果肾病综合征占同期住院泌尿系疾病患儿的21%。男女比例为3.7:1。发病年龄多为学龄前儿童，3~5岁为发病高峰。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型。原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome,PNS)的肾脏病理改变主要包括微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜性增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病等，儿童中最主要的病理变化系微小病变型。肾病综合征的预后转归与病理变化和对糖皮质激素治疗反应关系密切，微小病变型预后最好，而局灶性节段性肾小球硬化最差^[1]。

二、病例资料

2.1基本情况

患儿，女，于10+年前出现双下肢及眼睑浮肿，晨起明显，于当地中医院就诊，诊断为“肾病综合征”，转至某三甲儿童医院就诊，尿检蛋白++++以上，诊断为“肾病综合征，治疗一周后尿蛋白转阴，病情好转出院。其后患儿病情多于感冒后反复，感冒后出现双下肢凹陷性水肿及尿蛋白阳性。2014年10月23日于我院完成第一次环磷酰胺冲击治疗，后于本院分别行17次“环磷酰胺”冲击治疗，出院后病情控制可，长期口服“强的松，卡托普利、迪巧、双嘧达莫、槐杞黄颗粒”。2020年8月患儿病情反复，再次于我科住院治疗，予抗感染、利尿、抗凝后病情缓解出院，出院后长期口服他克莫司、泼尼松片、卡托普利控制病情，泼尼松片遵医嘱减量。期间患儿病情复发2次，于当地卫生院住院治疗，予抗感染、利尿、抗凝等对症治疗后，病情缓解出院。半年前患儿自行停用他克莫司胶囊后出现双下肢轻度水肿，双下肢散在暗红色针尖样皮疹，尿检示蛋白3+，遂于我院住院治疗，予静滴甲磺酸酚妥拉明和多巴胺注射液改善微循环、肌注注射用呋塞米利尿，肝素钠预防高凝，泼尼松、他克莫司免疫抑制，卡托普利片改善肾血流量，骨化三醇、迪巧钙片预防骨质疏松等对症治疗后，病情好转出院。出院后长期服用“泼尼松片15mg qd;10mg qn，他克莫司0.5gbid，卡托普利片25mg qd，钙尔奇1#qd，左旋咪唑5#qod，双嘧达莫25mg tid，金水宝4#tid”，期间予“优利特”尿目测试纸条，自测尿蛋白长期控制在2+。今年3月11日患儿及其家属因他克莫司无剩余，遂自行停药。15日无明显诱因出现咳嗽，自行予蒲地蓝口服液治疗，后咳嗽减轻，尿蛋白试纸自测示3+，于我院住院予抗感染、利尿、改善循环、抑制免疫等治疗后患儿症状缓解出院。2天前患儿家属测得患儿血压150/90mmHg，自行予“硝苯地平”口服降血压可降至正常(具体药物及剂量不详)，眼睑、双下肢出现水肿，无头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻、咳嗽咳痰等不适，故患儿为求进一步诊治，遂于我院门诊儿科就诊，由门诊以“水肿;肾病综合征”收入我科住院治疗。

2.2检查结果

入院后完善相关检查:查血常规+CRP:淋巴细胞数:3.6*10^9/L、淋巴细胞百分比:52.6%、血小板:486*10^9/L。肝肾功+电解质+心肌酶谱:钙:1.84 mmol/L、无机磷:1.58 mmol/L、尿素:15.53mmo/L、尿酸:541μmol、葡萄糖:3.57 mmol/L、总二氧化碳:20.9mmo/L、总蛋白:31.7 g/L、白蛋白:16.3 g/L、球蛋白:15.4 g/L白/球蛋白比值:1.1、门冬氨酸氨基转移酶:12U/L、胆碱脂酶:14176U/L、磷酸肌酸激酶:21 U/L、胱抑素C:1.67mg/L。DIC检测:活化部分凝血活酶时间:46.9 sec、血浆纤维蛋白原:5.77 g/L、D二聚体:0.91ug/ml，24小时尿蛋白:5954.2mg/24h。

2.3治疗过程：

入院第一天，给予患者对症治疗，患者明确“肾病综合征”，给予予甲磺酸酚妥拉明、多巴胺注射液改善肾循环;复方氨基酸补充能量;人免疫球蛋白提高血浆渗透压、改善低蛋白血症;托拉塞米、氢氯噻嗪、呋塞米利尿;肝素钠抗凝;甲泼尼龙琥珀酸钠、泼尼松片抗炎抗过敏;卡托普利片改善肾血流量;注射用促皮质素刺激肾上腺皮质激素合成;他克莫司胶囊抑制制免疫;五酯软胶囊辅助提高他克莫司血药浓度;双歧杆菌乳杆菌三联活菌片调节肠道菌群，碳酸钙D3片、阿法骨化醇片预防骨质疏松，左旋咪唑片增强免疫，金水宝补益肺肾、固精益气;蒙脱石散止泻及临时补液等对症治疗;中医予口服中药治疗。27日24小时尿蛋白：5117.4mg/24h。尿液分析+尿沉渣定量：隐血2+50Cell/uL蛋白：3+3.0g/l，上皮细胞：49.5/ul、管型：8.2/ul，5月6日24小时尿蛋白:5402mg/24h，通过积极对症治疗，患儿24小时尿蛋白仍反复波动居高不下，请临床药师会诊。

经查体患儿神清，神可，眼睑、双侧踝部凹陷性水肿，未诉特殊不适，无恶心呕吐、腹痛、腹泻，无恶寒发热、头晕头痛、咽痒咽痛、咳嗽咳痰等不适，纳眠可，小便量约900ml，大便调。双下肢仍水肿，身体皮肤正常，脚趾间散在几颗干瘪小水庖，建议取水疱疱壁镜检，看是否有真菌感染。医生采纳，采样送检验科镜检，结果发现红色毛癣菌，建议口服伊曲康唑，外用克霉唑乳膏，注意监测肝功能。15日复查24小时尿蛋白:2402mg/24h血常规:血小板:469*10^9/L、淋巴细胞数:4.43*10^9/L、白胞:11.27*10^9/L、中性粒细胞数:6.33*10^9/L。

三、讨论及用药教育、生活教育

肾病综合征患儿易发生感染，这主要与肾病患儿本身机体免疫力低下，长期使用大剂量激素、环磷酰胺治疗，导致细胞免疫和体液免疫受到抑制有关，由于感染是引起病情复发，导致治疗失败的重要因素，因此，肾病患儿出院后应加强感染的预防和监控。其次，未遵从医嘱用药也是患儿病情反复发作的一个原因。

原发性肾病综合征一直是临床上治疗的难点，患儿选用他克莫司作为免疫抑制剂,在治疗过程中应能有效缓解蛋白尿，但患儿前面的对症治疗效果甚微，说明还有其他的原因引发，没有消除病因，病因一直刺激机体，导致药效不理想。

肾病患儿病程较长，家属及患儿均有明显的心理负担，因此，心理支持尤为重要，耐心向家属及患儿讲明，肾病综合征不同于成人的肾病。小儿肾病综合征是可以治愈的，但复发率高，特别是病后前两年内易复发，青春期后不再复发，因此要求家属要有极大的耐心、信心护理患儿，毛巾、洗漱等物品不交叉使用，最好单独睡，不与有脚气，脚癣亲人共用床铺。注意观察患儿有无发热、流涕、咳嗽、腹痛、腹泻等感染的表现。若有以上情况，及时到医院进行抗感染治疗，防止肾病复发。

参考文献：

[1]徐虹,孙锟,李智平,张健.临床药物治疗学-儿科疾病，2016，04.