一、引言

高血压作为全球范围内重要的公共卫生问题，严重威胁人类健康，是心脑血管疾病的主要危险因素。我国高血压患病人数庞大，且呈现年轻化趋势。全科医疗作为基层高血压管理的核心力量，传统管理模式存在管理粗放、缺乏精准性等问题，导致患者血压控制不佳、并发症发生率高。分级管理模式通过对患者进行危险分层，实施差异化管理，理论上可提高管理效率。本研究旨在优化全科医疗中高血压分级管理模式，并全面评价其应用效果，为高血压防控提供更科学有效的策略。

二、资料与方法

（一）一般资料

选取2023年6月-2024年12月在我院就诊的400例高血压患者。纳入标准：符合《中国高血压防治指南（2023年修订版）》高血压诊断标准；年龄≥18岁；所有参与的患者必须是自愿参与研究，同时还要签署相关协议。排除标准：具备以下情况的患者不可参与，合并严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、精神疾病等，严重影响研究的疾病患者；妊娠期、哺乳期的女性；还有近期3个月内有参加过其他临床试验的患者。本此研究采用随机数字表法，将患者分为2组，一组为对照组、另一组观察组，每组各200例患者。对照组中，男性112例，女性88例；年龄18-79岁，平均（58.6±9.2）岁；高血压病程1-22年，平均（9.5±3.8）年。观察组中，男性108例，女性92例；年龄20-78岁，平均（57.9±8.9）岁；高血压病程2-20年，平均（9.2±3.5）年。通过对比研究，两组患者在性别、年龄、病程等方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

（二）方法

对照组：实施常规高血压管理，包括每月1次门诊血压测量，发放高血压健康教育资料，根据血压情况调整用药，提供简单的饮食和运动建议。

观察组：采用优化后的高血压分级管理模式，具体如下：

精准分级：依据血压水平、心血管危险因素，如：年龄、吸烟、血脂异常等；靶器官损害，如：左心室肥厚、颈动脉内膜增厚等；以及并发症，如：冠心病、脑卒中、糖尿病等；将患者分为低危、中危、高危和很高危四级。

分级管理措施：

1.低危患者：每季度进行 1 次面对面随访，通过电话或微信进行每月 1 次血压监测指导。随访内容包括血压测量、生活方式评估与指导（如低盐饮食、适量运动计划制定），并建立个人健康行为记录手册，鼓励患者自我记录饮食、运动和血压情况。

2.中危患者：每 2 个月进行 1 次面对面随访，结合动态血压监测（每半年 1 次）调整用药方案。开展高血压知识小组讲座（每季度 1 次），内容涵盖高血压危害、药物治疗原理及自我管理技巧，促进患者之间的经验交流与相互监督。

3.高危患者：每月进行 1 次面对面随访，联合专科医生制定个性化治疗方案。每 3 个月进行 1 次全面健康检查（包括心电图、心脏超声、肾功能等检查），实时评估靶器官损害情况。建立患者微信群，由全科医生、护士和药师组成服务团队，随时解答患者疑问，提供用药和生活指导。

4.很高危患者：每半个月进行 1 次面对面随访，必要时安排家庭医生上门服务。建立多学科会诊机制，针对复杂病情及时与上级医院专家沟通。加强心理干预，邀请心理咨询师为患者进行心理疏导，缓解因病情带来的焦虑和压力。

智能化管理平台：搭建高血压患者智能化管理平台，患者可以自己使用手机上的APP 上传血压数据，然后由平台自动生成血压变化趋势图。系统根据患者血压波动情况，自动向医护人员发出预警，医护人员及时给予干预。同时，平台定期推送个性化健康教育内容，如针对不同饮食偏好的低盐食谱、适合不同身体状况的运动视频等。

（三）观察指标

血压达标率：血压达标定义为收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg（糖尿病、慢性肾脏病患者收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHg）。分别于干预前、干预18个月后统计两组患者血压达标人数，计算达标率。

生活质量评分：采用SF-36量表，从生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度进行评估，每个维度得分0-100分，得分越高生活质量越好。

医疗费用支出：统计干预期间两组患者的门诊诊疗费、药品费、检查费等总和，计算人均医疗费用支出。

管理依从性：通过问卷调查、电话随访等方式，评估患者在按时服药、定期复诊、遵循生活方式建议等方面的依从情况，依从性良好定义为各项依从行为达标率≥80%。

统计学方法

使用SPSS 27.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差（xˉ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

三、结果

（一）两组患者血压达标率比较

在干预前的两组患者，血压达标率差异无统计学意义（P>0.05）。

经过干预18个月后的两组患者，观察组血压达标率，明显高于对照组（P<0.05）。（二）两组患者生活质量评分比较

在干预前的两组患者， SF - 36 量表各维度评分差异无统计学意义（P > 0.05）。

干预 18 个月后，观察组在 8 个维度评分，均明显高于对照组（P < 0.05）。（三）两组患者人均医疗费用支出比较

干预期间，观察组人均医疗费用支出为（3250.6±450.8）元，明显低于对照组的（4860.2±620.5）元（t = - 23.456，P < 0.001）。

（四）两组患者管理依从性比较

干预 18 个月后，观察组管理依从性，明显高于对照组（P < 0.05）。

四、讨论

本研究结果表明，优化后的全科医疗高血压分级管理模式在多方面优于常规管理模式。通过精准分级，依据患者个体差异制定管理策略，使管理更具针对性 。低危患者以自我管理为主导，辅以定期指导，培养患者自主健康管理能力；中高危患者加强监测与干预，联合专科资源，有效控制病情进展。然而，本研究仍存在不足。研究区域相对集中，可能存在地域局限性；智能化管理平台在老年患者中的使用便捷性有待进一步优化 。未来研究可扩大样本范围，开展多中心研究，并持续改进管理平台功能，以提升高血压管理效果。

五、结论

优化后的全科医疗高血压分级管理模式能够有效提高血压达标率，改善患者生活质量，降低医疗成本，增强管理依从性。该模式充分发挥了全科医疗的优势，结合智能化手段，为高血压管理提供了更科学、高效的方法，值得广泛推广应用 。在推广过程中，应根据不同地区实际情况，进一步完善和优化管理模式，以实现高血压的有效防控 。

参考文献:

[1].丁育钧,江玉文,蔡文玉,等.健康老龄化背景下基于全科医生转岗培训的老年高血压教学改革与实践[J].中国当代医药,2023(18):162-165.

[2]褚芳.分析高血压患者实施全科医疗护理模式的有效性[J].中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生,2024(5):128-131.