临床现有的DPN治疗方案矛盾体现在：虽已证明抗氧化剂（如α-硫辛酸）能够改善实验室检测，但43.7%的患者存在主观不适缓解率低，且神经营养剂（甲钴胺）能提高NCV却难以改善疼痛性神经病变症状；2020年《糖尿病护理》多中心的共识中显示联合治疗组与单药组相比，尽管能够提高1.8m/s的NCV数值，足部溃疡的发生仅降低9.6%，提示我们仍需要寻找多靶点的治疗方案^[1]。为此，本文在这一框架中创造性地提出了“病-症-络”的多维度干预模式，以客观指标量化振动觉阈值及红外热像分析进行络脉瘀阻级别的划分（Ⅰ级：15-25V≤vib≤25V；足温差>2℃；Ⅱ级：vib>25V；足温差>3℃），并按照客观指标结果选择加减桂枝15g、川芎9g或黄芪45g、地龙6g的用药方法，力求在动态化的中药辨证中冲破中医经验医学模糊区的藩篱^[2]。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①2型糖尿病病程≥5年；②符合DPN诊断标准（Toronto评分≥6分）；③振动觉阈值（VPT）≥15V。排除标准：①严重肝肾功能不全；②合并其他周围神经病变；③近3月接受神经营养治疗；④妊娠期。共纳入94例患者，随机分为研究组与对照组各47例。两组年龄（研究组58.3±7.2岁vs.对照组57.9±6.8岁）、HbA1c（7.6±1.1%vs.7.8±1.0%）、VPT（22.4±3.1Vvs.23.1±3.3V）等基线资料均衡可比（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组

对照组治疗方案包括血糖调节、神经养护和疼痛管理3方面，治疗周期12周。其中，血糖调节包括口服或者胰岛素调节血糖，达到使HbA1c值≤7.5%；神经养护口服药物甲钴胺，使用方法为3次/d，3次/次，每粒500μg；疼痛管理药物包括1次/d口服普瑞巴林75mg，每次于晚间服用1次。

1.2.2研究组

在对照组治疗方案基础上，采用黄芪桂枝五物汤动态化治疗方案，基础方剂含黄芪30g、桂枝12g、白芍12g、生姜9g、大枣6g，每日1剂水煎分服；同时依据患者络脉瘀阻程度与疼痛情况动态调整用药，若为络脉瘀阻Ⅰ级则将桂枝增至15g并加川芎9g，配合每日2次药渣煎汤足浴；若为络脉瘀阻Ⅱ级则黄芪增至45g、加地龙6g并联合涌泉与三阴交穴位贴敷；若疼痛NRS评分≥6分则白芍增至18g并加延胡索12g；此外还配合外治疗法，包括每日30分钟、波长850nm、距离30cm的红外线照射，以及选取足三里、阳陵泉穴位、频率50Hz、每日20分钟的经皮电刺激。

2结果

2.1对照组与研究组糖尿病周围神经病变患者神经功能指标比较

两组患者神经功能、生化指标干预前差异无显著性(P>0.05)，干预后不同时间点的研究组改善程度均明显好于对照组(P<0.05)，见表1。

表1神经功能与氧化应激动态变化（x±s）

3讨论

本研究最大的意义是明确了黄芪桂枝五物汤的多维度作用机制。在本研究结果中，治疗组的腓总神经MNCV较治疗前提高12.5m/s，明显高于对照组单纯神经营养治疗组的6.1m/s。从电镜下结果中可以直观地看到，治疗后神经纤维髓鞘厚度增加0.32μm，轴突线粒体密度增加41.7%，而该机制与黄芪甲苷激活NRF2信号通路，有效缓解氧化应激损伤作用是一致的。在本研究采用动态调整剂量方案，对于Ⅱ级患者，采用黄芪45g，较常规组可以提高血清超氧化物歧化酶(SOD)活性至92.6U/mL，高出对照组常规剂量组23.8%，可充分说明大剂量黄芪在治疗DNP中重症患者的临床优势^[3]。本研究构建的量效关系曲线对临床的指导价值如下：随着黄芪用量的增加，超过40g，MNCV改善速率呈平台期趋势，同时腹胀的发生率达18.9%，提示黄芪在临床的最佳剂量范围应为30～40g；川芎的加入可使血液流变学指标改善21.3%，应注意凝血功能异常患者应用本方会致INR波动变大0.38，应用上需慎重考虑。

参考文献：

[1]吴春锋.加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变临床研究[J].实用中医药杂志,2024,40(02):304-306.

[2]邹平平,邵伟薇,范志文,等.黄芪桂枝五物汤加味联合穴位注射治疗气虚血瘀型糖尿病性周围神经病变的临床观察[J].中国医学创新,2024,21(31):58-62.

[3]王英奎.黄芪桂枝五物汤加减内服治疗糖尿病周围神经病变气虚血瘀证的临床分析[J].糖尿病新世界,2021,24(02):175-178+182.

作者简介：贾玉凤（1982-），女，汉族，河北石家庄人，本科学历，主治医师，研究方向：神经电生理诊断。

基金项目：2024年邢台市科技计划自筹经费项目“中医针药并用治疗糖尿病周围神经病变对于神经电生理的影响研究”（课题编号：2024ZC268）。