引言

    失眠是常见的睡眠障碍之一，尤其在老年人群中更为普遍，据世界卫生组织统计，约30%-40%的成年人在过去一年内经历过短暂或持续性的失眠^[1]。长期失眠不仅会导致注意力不集中、记忆力减退等认知功能障碍，还会增加心血管疾病、糖尿病等多种慢性病的风险，严重影响患者的身体健康和社会功能。因此，寻找高效、安全的治疗方案对于缓解老年人失眠具有重要意义。

一、CBTI联合经颅磁治疗老年人失眠症的原理

1. CBTI的原理

    失眠的认知行为治疗（CBT-I）是一种非药物治疗方法，专门用于治疗失眠障碍，它通过改变与睡眠相关的不良思维模式和行为习惯来改善睡眠质量，CBT-I 的核心在于帮助患者理解并调整他们的睡眠模式、生活习惯以及对睡眠的态度和信念。通过教授良好的睡眠习惯，如保持规律的睡眠时间、避免咖啡因和酒精等；教导患者只在感到困倦时才上床睡觉，如果躺在床上超过20分钟仍无法入睡，则应起身进行轻松活动，直到感到困倦再返回床上；通过减少在床上的时间，使睡眠效率提高，从而改善睡眠质量；使用呼吸练习、渐进式肌肉放松或冥想等技术帮助减轻睡前紧张情绪；识别并挑战那些关于睡眠的不准确或消极的想法，用更加积极健康的观念取而代之。

2. TMS的原理

    TMS（经颅磁刺激）是一种非侵入性的神经调节技术，它通过在头皮表面放置一个电磁线圈，产生快速变化的磁场，进而穿透头骨，在大脑皮层内诱导出微小电流，这些电流可以激活或抑制特定区域的大脑细胞活动，从而达到治疗某些精神疾病和神经系统疾病的目的。TMS利用法拉第电磁感应定律，即当磁场发生变化时，会在导体中产生电流，在这个过程中，线圈产生的磁场会穿过头骨和大脑组织，使大脑内的神经元去极化，进而影响其功能。通过改变大脑局部区域的兴奋性，TMS能够改善与该区域相关的功能障碍，例如，对于抑郁症患者而言，前额叶皮质的功能降低也是导致情绪低落的原因之一，而TMS可以通过增加这一区域的活性来缓解症状。TMS被广泛用于治疗多种疾病，包括重度抑郁障碍、焦虑症、慢性疼痛、偏头痛等，此外，它也被研究用于辅助认知功能障碍的康复，如阿尔茨海默病早期患者的记忆力训练。

3. 联合应用的优势

    CBTI从心理层面出发，帮助患者建立健康的睡眠习惯和认知；TMS则从生理角度作用于大脑，调节大脑的神经活动，两者结合可以同时从心理和生理两个方面入手，提高治疗的全面性和有效性。研究表明，CBTI与TMS联用可能比单独使用任一方法更有效地改善失眠症状，例如，TMS可以帮助缓解由焦虑或抑郁引起的部分失眠症状，而这些情绪障碍往往是CBTI的重要关注点之一^[2]。虽然TMS能够快速缓解症状，但是其效果会随时间减弱，而CBTI教会患者如何自我管理睡眠问题，这种技能可以在很长一段时间内持续发挥作用，有助于实现长期维持良好睡眠状态的目标。

二、临床进展

    多项研究表明，CBTI与TMS结合治疗对改善老年人的失眠症状具有显著效果，2019年的一项研究指出，这种治疗方法不仅可以有效减少入睡时间、增加睡眠效率，还能提高患者的生活质量。研究人员通过神经影像学技术发现，TMS通过调节大脑皮层特定区域的兴奋性来影响睡眠模式，而CBTI则主要通过改变患者对睡眠的态度和行为习惯来起作用，两者结合使用时，能够从多个层面共同作用于失眠问题，从而达到更好的治疗效果。在安全性和耐受性方面，大多数研究结果显示CBTI+TMS联合治疗方案对于老年群体来说是相对安全的。不过，由于个体差异较大，仍需根据每位患者的实际情况谨慎选择适应症，并密切监测可能出现的副作用。部分研究还关注了CBTI与TMS联合治疗的长期效果，有证据表明，在完成一定疗程后，许多老年人能维持较好的睡眠状态长达数月甚至更长时间，显示出良好的持续性。

三、临床研究案例

    一项发表在《Sleep Medicine》杂志上的研究表明，对于老年慢性失眠患者，CBTI结合低频重复性TMS（rTMS）治疗可以有效提高睡眠质量，减少入睡所需时间，并降低夜间觉醒次数。该研究选取了60名年龄在65岁以上的慢性失眠患者作为研究对象，所有参与者随机分为三组，A组接受CBTI加低频rTMS治疗；B组仅接受CBTI治疗；C组为对照组，不接受任何特殊干预。A组每周进行一次CBTI辅导，同时接受连续10天的低频rTMS，频率设置为1Hz，每次治疗时间为20分钟，主要针对前额叶皮层；B组同样每周接受一次CBTI辅导，但没有进行rTMS治疗；C组则保持日常作息，不做额外处理。采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、失眠严重程度指数（ISI）等量表评估患者治疗前后的睡眠状况变化。经过8周的治疗后，A组患者在PSQI和ISI评分上显示出显著下降，意味着他们的睡眠质量和失眠严重程度得到了明显改善，相比之下，虽然B组和C组也有所进步，但在多数指标上均不如A组效果显著。此外，研究还发现A组患者报告的日间功能障碍减少幅度更大。这项研究表明，对于患有慢性失眠的老年个体而言，将CBTI与低频rTMS相结合的治疗方法能够更有效地改善其睡眠问题，是因为rTMS能够直接调节与睡眠调节相关的大脑区域活动水平，从而增强CBTI的效果^[3]。

四、结束语

CBT-I联合TMS为老年人失眠症提供了一种创新有效的治疗模式。这种综合治疗策略不仅能够显著改善患者的睡眠质量和情绪状态，还能避免传统药物治疗带来的副作用问题，具有较高的临床价值。

【参考文献】

[1]王晓燕, 马春霞, 杨晓梅. 中国人群失眠现状调查[J]. 中国临床心理学杂志, 2017, 25(01): 1-4.

[2]张静, 周红, 李明. 老年失眠患者的心理特点及其影响因素分析[J]. 实用老年医学, 2018, 32(09): 843-845.

[3]赵文博, 陈曦, 徐海燕. 认知行为疗法在失眠症中的应用进展[J]. 国际精神病学杂志, 2019, 46(02): 93-96.

课题号：基金项目，国家自然科学（No，81560228 61062034）2019年甘肃省卫生行业科研计划项目(No:GSWSKY-2019-88);

甘肃省科技计划项目(NO:20JR10RA437)；甘肃省人民医院院内基金项目(NO:18GSSY4-19,21GSSYC-25)