Progress of traditional Chinese medicine treatment of

brain ringing and Professor Liu Ling's experience in treating tinnitus

Mei Wenwen

 The First Clinical College of Hubei University of Traditional Chinese Medicine Wuhan, Hubei 430061

Abstract:Cerebral ringing refers to the intermittent or continuous ringing in the brain. The research on its pathogenesis is not comprehensive, and Western medicine treatment is limited, while Chinese medicine has certain advantages in the treatment of cerebral ringing. Cerebral singing disease is located in the brain, "high on the peak, only wind can be reached", liver main rise, initiative, treatment of cerebral singing and liver regulation and liver protection are inseparable; The brain is the sea of marrow, and the lack of marrow sea turns the brain into tinnitus, and the kidney main bone produces marrow, so the treatment of brain ringing should also pay attention to tonifying kidney and producing marrow. Based on the experience of former doctors in the treatment of cerebral ringing, this paper shares two cases of Professor Liu Ling's treatment of cerebral ringing, in order to provide reference for clinical treatment.

Keywords:Tinnitus; Etiology and pathogenesis; Syndrome differentiation and treatment; Medical cases; Review.

脑鸣，西医将其归类于耳鸣的一种，是指患者在无外界声源刺激的情况下,自觉颅内间歇性或持续性鸣响,如流水、汽笛、蝉鸣、电流等^[1],极大程度影响患者的听力、睡眠、甚至社交。一些研究显示，脑鸣的发病与多方面因素有关，其中精神、情绪、神经内分泌系统紊乱关系密切，临床上也将脑鸣作为焦虑抑郁障碍躯体化症状的一种^[2]，因而心理行为治疗是改善脑鸣的重要手段之一。目前对于脑鸣的各项研究并无准确的病因、发病机制相关研究，无根本性治疗，多为对症治疗或是缓解治疗，多为物理、声学、情志和心理治疗^[3]。中医药治疗脑鸣有一定优势。脑鸣，古称“头响”、“天白蚁”，中医认为其发病多因肝肾不足、髓海空虚或肝阳上亢、脑窍不通所致，故临床也多从这两方面着手治疗。

刘玲教授是湖北中医药大学博士生导师、二级教授，同时也是湖北省中医院脑病一科主任，第二批国家优秀中医临床人才，已经从事临床、教学及科研工作30余年，孜孜不倦、于临床、于科研都获得了不菲的成就。其临证注重辨病与辨证相结合，对于中西医结合治疗神经系统常见病、多发病极其擅长，除此之外，一些神经系统的危重病、疑难病，刘玲教授也能随证遣方、灵活施治。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现分享验案二则以介绍其治疗脑鸣的经验,以飨同道。

1 病因病机

脑鸣为中医病名，最早于《医学纲目·肝胆部》中有所论述，称其“天白蚁”，《杂病源流犀烛·头痛》亦有“有头脑鸣响，状如虫蛀，名曰天蚁者”的论述^[4]，病名则首见于《名医别录》:“蔓荆子,去长虫,主头风痛,脑鸣。”

脑鸣发病主要与肝、脾、肾三脏相关。脑鸣病位在脑，“高巅之上，唯风可到”，肝主风主动。《灵枢·海论》记载“髓海不足,则脑转耳鸣”、“精成而脑髓生”，脑为髓之海，肾主骨而生髓，故也有医家从精气血津液神理论探讨脑鸣病机，认为肾精亏虚与脾胃后天之精生成不足导致脑髓化生不足，又因“精血同源”、“气为血之帅”，肝失疏泄、气机升降失调使清阳不升、脑髓失养发为脑鸣^[5]。“风动则作声也”，脑鸣的发病与肝亦有很大关联。肝主疏泄，肝又常因情志变化而影响其生理功能，情志太过或不及均能导致肝失疏泄；或因肝肾同源，肾阴虚引起肝阴虚，致使肝阳无以为制，肝阳化风上脑，清窍被扰而发脑鸣^[6]。脾胃位处中焦，为气机升降之枢纽,若脾气亏虚,则气机升降失调，不能推动与调控气血运行,精微物质不得上呈头目,清阳不振、神机失养,亦发为脑鸣。

历代医家对脑鸣病机多有阐发，认为脑鸣为脏腑失调所致，病位在脑，病性为本虚标实，脾肾不足为本，肝风、肝火、痰浊等病理表现为标，基本病机为脾肾不足、肝风内动^[7]。董延芬将^[8]脑鸣的病因病机责之于气虚血瘀，气血运行不畅，临床善用活血化瘀药治疗脑鸣。脑与精神活动密切有关, 气血、精髓为其物质基础。脑鸣病位在脑，其发病与气血精髓密切相关。刘康^[9]认为任何可以引起气血精髓发生病理变化的致病因素都有可能引发脑鸣，因此治疗中多注重辩证，随证遣方，药证相符, 故诸症消失。

2 辨证论治

    证候诊断标准研究是中医药标准化建设的基本内容，也是中医学传承与创新的重要体现^[10]。辨证论治作为中医学诊治疾病的特有模式，其准确性和全面性是中医学独有的优势，是使得临床疗效得以实现的根本保证。

2.1 辨虚实  

脑鸣辨证主要为辨清虚实，虚则补之、实则泄之。《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。髓减脑消，脑神失养，脑鸣始发。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。肾主骨、生髓，脑为髓之海，现代研究也发现具有补肾填精益髓功效的药物也可以充髓养脑，如黄精、首乌藤、熟地黄等。葛明^[11]善用六味地黄丸治疗脑鸣，肾阴亏虚, 髓海不足, 浮阳上越, 扰乱清空而发脑鸣，六味地黄汤滋补真阴, 补水以制火，辅以猪脑汤,可使脑髓渐充, 脑鸣自愈。《内经》脑髓理论认为, 脑为精明之府, 髓海空虚,则易生病，杨士珍^[12]重用滋阴补肾的左归丸治疗脑鸣，方中熟地黄滋肾以填真阴, 枸杞子益精明目, 山茱萸涩精敛汗, 龟板胶、鹿角胶为血肉有情之品,鹿角胶偏于补阳, 龟板胶偏于滋阴, 两胶合力, 沟通任督二脉, 益精填髓。气血运行至肾，肾生精化髓充脑，故若肾虚，好发脑病。杜春有^[13]于一临床难治性脑鸣患者遣方左归饮，滋阴补肾生精，精生而髓充，髓充则脑健，脑鸣自愈。脑鸣实证多为实邪上扰脑神紊乱所致，脑居巅顶高位，邪气多携风可达。肝性刚，主升主动，肝风、肝火可挟痰、湿、瘀邪上至清窍^[9]，扰乱脑神之静谧清明。陈华德教授在疑难性脑鸣的治疗上重用平肝潜阳宁神的药物，认为风停则声止。还有医家治疗肝郁化火、火热扰神所致的脑鸣以柴胡疏肝散合磁朱丸加减，疗效可观^[14]。

2.2 辨脏腑

脑鸣病位虽在脑，但其发病与肾、肝、脾等脏腑密切相关，治疗时可以通过脏腑定位调整用药，达到最佳治疗效果。下面就按照肾、肝、脾依次论述脑鸣治疗。

研究发现，肾、脑之间关系紧密，有医家“肾脑相济”的学术理论，开展系列临床研究，证实了肾与脑在经络结构、生理功能与阴阳五行方面多有联系^[15]，为临床治疗提供了理论依据。“肾脑相济”的理论是任路教授在围绝经期抑郁症治疗的临床研究中提出并验证的（从“肾脑失济”论妇女围绝经期惊恐障碍）。但其实，肾脑之间的关系自古就有所论述。《灵枢·经脉》有云:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”精分先天之精于后天之精，先天之精为禀受父母之精，藏于肾,并由脾胃运化生成的后天水谷精微所充养,在真阳的作用下肾精化而为髓。《素问·五脏生成》又言:“脑者,髓之海……故上至脑,下至骨骶,皆精髓升降之道也。”故而脑髓的充盈于肾密不可分。肾精亏损则脑髓失养，元神不清，而若神机失用则肾精不固，肾功失司，百病丛生，二者往复循环、相因为病、互成因果^[15]。刘庆宪^[16]通过临床治疗脑鸣经验，发现其病性多见虚实夹杂，故应补肾益髓、祛瘀化痰并举，才能更好的治疗脑鸣。吴远华教授^[17]认为脑鸣病机在于肾精不足，或先天、或后天,阴虚无以制阳，使风协痰、协瘀上犯脑窍发病,临床治疗多采用动静药性结合理论,善用风药，取“同气相求”之意，引邪外出。肾对脑髓的充养及脑对肾精的调控,共同维持人体之阴阳平和。

脾的生理特性主要有主升清，主运化、主统血，黄汝成教授认为^[18]脾与脑经络相联，通过醒脾、运脾、健脾以祛气瘀、痰瘀、血瘀，生新气、津液、新血。脾为气血生化之源，推动气血运行。脾气健运，则水谷津液化生精微物质源源不断，散布荣养形体官窍，清阳升而浊阴降，故脑清神聪。若脾功能失常，则气血运行不畅，气滞血瘀，清阳不升，浊阴不降，瘀而生毒，脑髓失养或毒损脑络，可出现头昏、头重、耳鸣等症。国医大师熊继柏^[19]在治疗清阳不升型脑鸣时，治以健脾益气，选方益气聪明汤，临证依其兼症予以增减药材,脑鸣治愈效果甚好。

肝的生理特点主要为肝主升主动，属风木之脏，主调畅气机，主藏血，体阴而用阳。中医认为，肝肾同源，肝藏血、肾藏精，精血同源，又因肾精化髓，因此在脑鸣的脏腑辨证中肝常与肾联系在一起。胡国恒教授^[5]认为肾阴不足通常会累及肝阴，肝肾阴亏本就可发为脑鸣，又因肝阴亏虚，阴不制阳，肝阳偏亢，而使肝风内动，风火相搏上扰头目，发为脑鸣。《素问·八正神明论》说“血气者，人之神。”因人有七情六欲，喜怒哀乐，情绪的巨大起伏会对肝的生理功能有影响，肝血瘀滞则全身气机不畅，致气虚血虚，或气滞血瘀，使气血津液不能正常输布，脑髓化生不足，髓海不充,则耳鸣始生。

因肝为风木之脏，重视气机条达,故临床治疗肝病宜重视气的运行，不可使其郁结,亦不可使其太过。王东升^[20]在治疗顽固性脑鸣患者经验中发现，肝郁痰浊往往为其主要病机，认为病程日久，患者情志不畅，肝郁而气滞，气机失调，痰浊内生，进一步影响气机运行，恶性循环终成顽固性脑鸣，临床治疗以疏肝理气、化痰息风、温阳化饮为主，以小柴胡汤化裁，效如桴鼓。周士强^[21]认为认为气机升降失常是脑鸣发病的重要病理基础,前者使气血津液运化失常,产生的病理产物进一步阻滞气机升降,治疗上灵活运用四逆散加减，调畅肝脾气机,疗效显著。

2.3 辨气血津液

    《灵枢·经脉》有言：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”此外，《素问·逆调论》也有记载：“肾不生则髓不能满”，又有“精化为气”、“精血同源”、“津血同源”等，气血津液精之间可相互滋生、相互转化，若其中任一的生成或输布有问题，则脑髓失养，脑病始生^[22]。所以临床治疗脑鸣除了通过辨虚实、辨脏腑，还可以通过辨气血津液帮助用药。

3 病案二则

涂某，女，45岁，因脑鸣、睡眠不安1年余就诊。患者1年余前反复出现脑鸣，安静时明显，情绪骤变时加重，睡眠不安，入睡困难，眠浅，时烦闷难安，胃纳欠佳，大便时干时稀，夜间口渴，尿频。舌稍绛苔白厚脉细。中医诊断：脑鸣—肝郁脾虚证，治以“疏肝健脾、养血安神”，方用四君子汤合柴胡疏肝散合酸枣仁汤加减，组方如下：太子参15g 茯苓15g 炒白术10g 柴胡10g 当归10g 川芎10g 牡丹皮12g 栀子10g 合欢花15g 酸枣仁20g 知母10g 柏子仁10g 煅龙骨20g 煅牡蛎20g 陈皮10g 炙甘草6g。7剂。1周后复诊，患者诉服药后脑中轰鸣声逐渐减小，睡眠改善，颈强、头闷，仍偶有烦躁。舌稍绛苔白厚脉濡。刘玲教授发现患者脑鸣虽减未消，且与情志关系密切，调整用药，方以柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减，组方如下：柴胡10g 黄芩10g 法半夏10g 丹参10g 党参10g 茯苓15g 炒白术10g 当归10g 川芎10g 酸枣仁20g 知母10g 合欢花10g 柏子仁10g 生龙骨20g  生牡蛎20g 炙甘草6g。7剂，服后诸症大减，原方再服14剂，后未复发。

周某某，女，66岁，因脑鸣1年就诊。1年前左耳突聋，后逐渐出现耳鸣、脑鸣、头晕，于当地医院行头部核磁未见明显异常。转至上级医院行耳部、脑部及全身相关检查亦未查明病因。目前脑鸣，持续性，轰鸣声，夜间明显，影响睡眠，纳可，夜寐欠安，大小便正常，易烦躁。查体可见：神清，右耳聋，左耳听力明显下降。舌绛，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：脑鸣—肝郁化火证，治以“疏肝理气，清热安神”，方用柴胡疏肝散加减，组方如下：北柴胡10g  炒白芍15g  川芎10g  炒枳壳10g  陈皮10g  醋香附10g  天麻12g  酒黄芩10g  炒栀子12g  茯苓20g  知母10g  牡丹皮12g  石菖蒲6g  远志6g  煅龙骨20g  炙甘草6g。7剂。二诊诉服药后脑鸣明显减轻，睡眠未见缓解，眠浅易醒。舌稍降，苔薄黄，脉弦。守上方加合欢花10g  酸枣仁15g  煅牡蛎10g。7剂，服药后脑鸣、不寐大好，再服14剂巩固，3月后随访，脑鸣未复发。

4 临床体悟

病案一中，患者主症为脑鸣、睡眠不安，兼症可见纳呆、大便干稀不调等肝胃不和症象，选用四君子汤合柴胡疏肝散为主方，方中柴胡、陈皮疏肝醒脾，太子参、白术健脾益气。一诊后疗效不显，肝气未顺，刘玲教授遂予柴胡疏肝散为主方，重用气药，疏肝健脾，药后果然脑鸣眩晕症状减轻。病案二患者脑鸣实证更为突出，故刘玲教授予柴胡疏肝散清肝泻火，重视疏肝，肝得疏泄,气机得以调畅，脑窍清明方药对证后病愈。

刘玲教授在治疗脑鸣时，虚症除了补肾，也很重视滋肝养脾。脾胃后天之本，气血生化之源，气血不足，不能上充脑髓。肝藏血，肾藏精，二者又都依赖于水谷精微化生，可相互资生转化，所以补肾精的同时也要注意滋补肝血。此外，刘玲教授认为脑神以清明为宜，肝气顺达、气机升降有序是脑鸣好转的重要一环，临床十分注重使用气药，调畅气机。

国医大师熊老曾强调临证“三要素”：一是四诊合参，望闻问切；二是善抓主症，明辨病机、病位、病性，做到治病求本；三是因证选方，随方遣药^[23]。脑鸣为病，现代医学常因不能查其确切病因而治疗方式受限，中医辨证论治，治疗时以辩证为主，因证选方，所以在治疗神经系统顽固性、疑难性病例中中医均能取得一定的疗效。

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