血管性痴呆（Vascular dementia，VaD）是指由于脑血管疾病和其他危险因素引起的血管性脑部组织损伤，表现为认知能力下降^[1]。在疾病早期，患者会表现出轻微的认知损害，即血管性认知功能障碍（Vascular cognitive impairment，VCI）。VCI 是一种临床脑卒中或亚临床血管性脑损伤，是由于血管狭窄或闭塞导致脑部供血不足，进而导致额叶、颞叶和边缘系统受损。当疾病对相关脑组织造成足够的损害时，患者的记忆力、注意力、执行功能和语言等高级认知功能会受到严重损害，包括轻度认知功能障碍，合并痴呆症导致的认知功能障碍，甚至混合性疾病，如阿尔茨海默病。随着人口老龄化，痴呆是一种越来越常见的疾病。VaD是继在阿尔茨海默病成为最普遍的痴呆成因后，迅速崛起的一种类型。它在所有导致痴呆症的病因中占据着重要的比例，大约在12%到20%之间。据估计，到2030年，全世界患有痴呆症的人将达7500万人，而2050年，这个数字会增加到1.32亿人^[2]。在我国60岁以上的老年人群中，VaD 的总人数达到392万，患病率达到1.6%^[3]。2013年Wei Wang研究了从1990到2010年间中国痴呆的流行病学：对1990年，我国65-69岁人群中其他类型的痴呆（包括血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆）进行调查，总患病率为1.8%，95-99岁的人群患病率为42.1%；2010年，65-69岁人群中我国其他类型的痴呆的患病率为2.6%，95-99岁的人群痴呆患病率为60.5%。最终得出血管性痴呆总发病率约为每年2.42例/1000人。自从VaD出现在医学编年史中，其病因甚至概念一直在发生变化，1672年科学家Thomas Wills首次发现血管性痴呆的存在，随着人体解剖学的发展以及其他学科的发展，在过了几个世纪后，学者们才明确痴呆的血管病因。从上世纪作为老年性痴呆同义词的动脉硬化性痴呆，到20世纪晚期多梗死性痴呆，血管性痴呆的概念至今尚未界定^[4]-[6]。而在祖国医学典籍《黄帝内经》中就有关于该疾的论述。《黄帝内经》首先描述了正常人的记忆、认知过程，在《灵枢·本神》中提到：“所以任物者谓之心，心之所忆谓之意，意之所存谓之志。因志而存变谓之思。因思而远慕谓之虑。因虑而处物谓之智。”其基本病机为髓海不足，脑失所养，神机失用^[7]。髓海空虚，即是指人体的骨髓和大脑精气所贮藏的物质不足，导致脑部失去了足够的滋养，进而使得精神与思维的运作无法得到充分的支持和发挥。这种状态下，人们可能会感到记忆衰退、不能集中精力、反应迟钝等症状。

1 对VaD病因病机的研究

1.1 现代医学观点

VaD还未被发现明确的发病机制，目前认为，该疾病的发生与多个分子机制及遗传学机制有关。在VaD的发病机制中，神经元、胶质细胞、血管（包括周围细胞）均有可能参与其中。发病假说可总结为氧化应激，神经炎症，金属离子稳态失调，细胞自和凋亡失衡，相关蛋白的异常表达，信号通路的功能障碍和遗传因子的突变等^[8]，[9]。血管性认知障碍有以下原因：包括缺血性中风、出血性中风、白质疏松、慢性脑缺血和脑血管疾病的危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症）。

1.2 中医学观点

中医学没有血管性痴呆这一名称，根据其症状特点，可将其归入“痴呆”的中医脑病范畴。其主要临床表现为“言谈不知首尾，时作时止”“转盼遗忘”“语后便忘，回忆不能”“神思不聚”“持筹握算差”“言语懒、重复、言善误”“思维迟钝”“反应迟钝”“肢体笨拙”“步履迟重”等，根据其临床症状表现的不同，可将其归为“健忘”“善忘” “喜忘”“心神失常”“呆病” “痴呆”等病证描述范畴^[10]。代清医家很早就意识到脑卒中与痴呆有密切联系，在叶天士的著作《临证指南医案》中记载：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”，即认识到中风可引起痴呆，其后沈金鏊《杂病源流犀烛》中亦有“中风后善忘”之论，可见其对血管性痴呆已有初步了解。根据中医通过多年的经验总结，痴呆证至少有两类发病形式，一种为逐渐发病，另一种为突然发生。第一种相当于现代医学的中枢神经系统变性性痴呆；第二种就是血管性痴呆^[8]。临床上常见的症状有肾精亏虚、痰浊阻窍、瘀血阻络、肝阳上亢、热毒内盛、腑滞浊留、气血亏虚等^[11]。田金洲院士^[9]认为，“肾精亏虚，髓海不足”是血管性痴呆的基本病机，痰浊、热毒为其主要病理因素。补肾填精等治法对脑卒中后痴呆的预防和治疗具有重要意义。王永炎院士^[10]指出，血管性痴呆的病位在脑，病变在玄府，发病于脏腑，本在肾，浊毒壅塞，玄府郁闭，故为该病。脑内玄府郁闭是血管性痴呆发生发展的病理生理基础。

2 “治未病”：未病先防，既病防变

2.1 未病先防

《素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病， 不治已乱治未乱。”强调了在疾病早期阶段积极干预的重要性，以便能够有效控制病情，防止其发展到更为严重的阶段。早发现、早诊断、早治疗是治疗VaD的关键。现代医学对于VaD的预防，最关键的一步就是预防卒中的发生。要在维持健康生活方式外，重点预防脑血管病危险因素，注重调整血压、调脂、降糖、抗凝、抗血小板聚集治疗等。研究表明，全面管控血管危险因素可以推迟发病甚至逆转疾病进展^[12]。高血压病人的血压要控制在140/90mmHg以下；高血糖人群应将空腹血糖和餐后血糖分别控制在应控制在7.0和8.0~9.0mmol/l之间；高血脂人群低密度脂蛋白控制在2.0mmol/l左右。只有控制好脑血管危险因素，才能更好的预防VaD。

《素问·调经论》: “血并于下，气并于上，乱而喜忘。”《伤寒论杂病》中有“阳明蓄血其人喜忘”的记载，原文中的“喜忘”症状，即是典型的阳明证表现，其病位在胃肠，并有长期瘀血的存在；“大便通， 则一通百通”，腑气不通是血管性痴呆的证候要素，这提示我们要预防VaD也要注重大便的排泄问题；现代研究表明，通过大便可以将对身体有害的胺类物质排出体外，这样就可以防止对神经系统的伤害，从而达到保护大脑的效果^[11]-[13]。针灸不仅可以用于VaD的的治疗，也可用于VaD的预防。刘智斌等^[14]的一项研究表明，运用嗅三针疗法可预防血管性痴呆的发生，且临床疗效明显。适当的使用中成药也可以预防VaD，研究表明脑心通胶囊可通过抑制血管内皮细胞凋亡、维持血管内皮细胞的完整，减轻缺血的内皮损害及内皮功能紊乱来预防VaD，益智胶囊可通过改善血液流变学来预防VaD^[15]，[16]。

可能导致痴呆的危险因素还有因新陈代谢及营养失调而引起的叶酸，维生素B12含量减少^[17]。在生活上，饮食要均衡，保证蛋白质、维生素、矿物质的摄入量能满足生理的需要，同时应限制脂肪、糖、盐的过多摄入和禁烟禁酒；另外，可以积极参与社区开展的利于大脑的活动，如太极拳、下棋等，对延缓衰老能起到一定作用。

2.2 既病防变

《灵枢·大惑论》指出：“五脏六腑之精气， 皆上注于目而为之精……裹撷筋骨血气之精而与目并为系，上属于脑。”说明大脑的功能与人体五脏密切相关。依据《内经》学说，除藏精气外，五脏还有藏神的作用，如《素问·宣明五气篇》云： “心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。” VaD的病程漫长，病机会随病情变化不断演化转变，在不同阶段的症状也各不相同，在某一阶段可能会相对平稳，而在另一阶段会出现起伏或下降的情况。依据其临床自然病程特点，可初步划分为平台、波动、下滑三期^[18]。平台期病情相对稳定，以虚实夹杂、痰瘀阻络为主；波动期病情起伏变化，痰浊、痰热、风痰诸邪壅滞，络脉结滞之势加重；下滑期则病情进展加重，痰瘀浊毒交结深伏、滞伤络脉^[19]。为防止VaD病情恶化，应在平台期就控制疾病，以防病情加重，向波动期 或下滑期转变。VaD的治疗药物包括胆碱酯酶抑制剂、非竞争性NMDA受体拮抗剂两大类，西医治疗VaD有其不可取代的优势，主要体现在西医诊疗多运用现代科技方法和手段，治疗重点在病变部位的器质和功能上的变化，但由于西医没有特效药物，只能通过控制原发病来治疗VaD，且有毒副作用，不适合长久使用，因此在疾病平台期运用中医药进行辨证论治，从《黄帝内经》中对VD发病机制的理解，我们可以粗略地归纳出VaD的基本治疗原则：从常见证型入手，常用治法及方药包括补肾填精益髓应用六味地地黄丸加减、补气养血应用八珍汤加减、活血逐瘀应用通窍活血汤加减、化痰开窍应用导痰汤加减、平肝潜阳滋阴应用天麻钩藤饮加减、通腑泄浊应用增液承气汤加减、清热解毒度应用五味消毒饮加减等，并可结合针灸、推拿、心理治疗、音乐疗法等。

3 病案举隅

患者，刘某，女，71岁，大专学历，就诊时间2023.10.03。

主诉：左下肢肢体无力1天。

现病史：家属代诉，患者于2023年10月3日无明显诱因出现左下肢肢体无力，表现为左下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，无恶心呕吐，无头晕头痛，无吞咽困难、饮水呛咳，无心慌胸闷，为求进一步诊治，到我院急诊就诊，急诊以“脑梗死”收入院。

既往史：有2型糖尿病20余年，现予以门冬胰岛素30针，早、中、晚各打11U，联合二甲双胍0.25g口服治疗,自行在家监测血糖，家属诉血糖控制尚可。

查体：体温36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压129/79mmHg,神志清，语言流利，应答可，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左侧下肢肌力4级，肌张力稍增高，右侧肢体肌力、肌张力正常，余神经系统查体阴性。NIHSS评分2分，洼田饮水试验1级。舌黯淡苔薄白，脉细弱。

入院后因已过溶栓时间窗，予以丁苯酞静脉滴注、口服阿司匹林片100mg、硫酸氢氯吡格雷片75mg、阿托伐他汀钙片20mg每日一次治疗。晚上相关检验检查，拟择期行脑血管造影。

西医诊断：1、脑梗死2、2型糖尿病

第五天早查房时，家属诉患者近几日嗜睡、表情呆滞、言语减少、不知温饱。床旁粗查发现患者记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退；查体见患者神情淡漠，面唇无华，懒言少语；舌黯淡，苔薄白，脉细弱。MoCA量表评分22分、MMSE量表评分24分。

中医诊断：中风病，辨证属气虚血瘀，治宜活血通脉，健脾益气。予以续命汤加减。组方：麻黄3g先煎、桂枝3g、当归10g、人参10g、石膏40g后下、干姜6g、炙甘草10g、川芎3g、杏仁15g、陈皮10g、姜半夏10g、黄芪30g。每日1付，早晚分服，共3剂。

3剂后，患者无心慌、胸闷等不适，心电图结果正常，加麻黄量至6g,余药同上方，继服7剂。

7剂后复诊，患者神情淡漠、懒言少语情况改善，记忆力、定向力也有所缓解，可准确回答特定日期、家庭住址、现在所在地及楼层，MoCA量表评分24分、MMSE量表评分25分，同时左侧下肢无力情况好转，查体左下肢肌力5-级，NIHSS评分0分。后麻黄加至9g，依前方再服1周，患者复诊，嗜睡情况得到好转，神经系统查体阴性。

按语：患者中风后出现嗜睡、表情呆滞、言语减少、不知温饱等临床症状，结合其既往史、查体、辅助检查可确诊患者为血管性认知功能障碍，中医学属“痴呆”范畴，证属气虚血瘀；续命汤出自出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》，原文：“治中风痱身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处或拘急不得转侧 ”该药通过宣肺祛风，活血通脉，健脾益气,祛除人体外感之邪，补足人体之虚，并可活血通络，使人体恢复升降之平衡，能明显改善脑缺血和水肿，保护血脑屏障[20]。麻黄为君药，具有发汗温经，破癥坚积聚等功效；桂枝辛温发汗，温通助阳；杏仁降肺气而平喘为臣；桂枝与麻黄相伍，加强发汗之功，杏仁与麻黄相合可恢复肺的宣发肃降功能，使肺气宣通，则百脉通畅；当归、川芎养血活血，行气化瘀，使络脉通畅、筋骨关节可养；石膏辛寒，可退热泻火；人参、干姜温阳健脾益气为佐，培补后天之本；陈皮、半夏燥湿化痰；黄芪益气固表；甘草补中益气，调和诸药为使。诸药相合，共奏宣肺祛风，活血通脉，健脾益气之功。现代药理学研究其有保护神经细胞、保护神经血管单元、降血脂、抗凝血、抗痴呆作用。因此，不管是单独用药亦或是联合用药、辅助治疗，均证实其药效显著^[20]-[23]。麻黄用量过大可使心率增快，出现心慌、胸闷，故逐渐加量，每次加3g，直至9g,患者无不适，故后方麻黄量大。

4  小结

VaD是仅次于阿尔兹海默症的第二种最常见的痴呆。2009年至2019年的一项中国血管性痴呆流行病学调查meta分析发现：一共100923名受试者和977名VaD患者的不同年龄段患病率有明显差异，通过对年龄55-59岁、60-64岁、65-69岁、70-74岁、75-80岁和80岁以上人群系统分层分析，发现VaD的患病率随年龄增长而增加,城市地区的VaD患病率高于农村地区，城市和农村地区的患病率分别为0.0173%和0.0094%，同时发现男性患者的VaD发病率略高于女性（1.1%对0.8%）^[24]。血管性痴呆中医治未病的目的是避免血管性痴呆病情的进一步发展，注重早期在积极治疗原发病、改善生活方式上的预防，以及在疾病早期、平台期及时治疗，防治病情恶化传变；转变重治疗、轻预防的传统观念，以中医“整体观念”为指导辨证论治，从整体功能改善情况评价中医 “治未病”理论在防治血管性痴呆中的效应。然而，由于VaD是一种常发的老年性疾病，患者对于疾病的认识不够充分，往往会延误治疗，因此加强患者对相关疾病认识的教育也是治未病很重要的一部分。

参考文献：

[1] Rundek T, Tolea M, Ariko T, Fagerli EA, Camargo CJ. Vascular Cognitive Impairment (VCI). Neurotherapeutics. 2022,19(1):68-88.

[2] Wepfer JJ. Observationes anatomicae, ex cadaveribus eorum, quos sustulit apoplexia. Cum exercitatione de ejus loco affecto. Schaffhausen, Joh Caspari Suteri; 1658.

[3] Wolters FJ, Ikram MA. Epidemiology of Vascular Dementia. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019 ,39(8):1542-1549.

[4] Sachdev P, Kalaria R, O'Brien J, et al. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014,28(3):206-218.

[5] 田嵘榛,梁静涛,谢利,刘福友.《黄帝内经》中老年痴呆中医治疗原则[J].陕西中医,2010,31(08):1087.

[6] 曾逸笛,郑彩杏,赖丽娜等.血管性痴呆疾病与非疾病危险因素及发病机制研究进展[J].医学综述,2022,28(14):2821-2826.

[7] 张喜武,刘安然,窦金金.基于中西医结合的血管性痴呆发病机制及治疗的研究进展[J/OL].中国实验方剂学杂志，20222,4(9):1-15.

[8] 吴永贵.谭子虎教授血管性痴呆辨治经验[J].浙江中医药大学学报,2015,39(10):747-749.

[9] 刘峘,田金洲,燕莉等.血管性痴呆患者证候学研究[J].北京中医药大学学报,2006,(1):52-55.

[10] 杨辰华,王永炎.血管性痴呆的中医病机及辨治思路[J].中医研究,2005,(5):6-7.

[11] 丁鑫,钱占红.从《伤寒论》阳明蓄血喜忘谈血管性痴呆的中医治疗[J].环球中医药,2021,14(10):1839-1841.

[12] Morovic S, Budincevic H, Govori V, Demarin V. Possibilities of Dementia Prevention - It is Never Too Early to Start. J Med Life. 2019,12(4):332-337.

[13] 陈鹄,王昕,盛怀良,等. 基于以通为补理论探讨补肾通腑法防治血管性痴呆[J]. 山东中医杂志,2016,35(8):667-669.

[14] 刘智斌,牛文民,杨晓航,等. 嗅三针预防血管性痴呆的临床研究[J]. 陕西中医,2010,31(1):82-84.

[15] 黄玉玮,张晓宏,王媛. 脑心通胶囊预防血管性痴呆疗效观察[J]. 辽宁中医杂志,2011,38(7):1399-1399.

[16] 邵念方,崔德芝,等. 益智胶囊预防血管性痴呆作用的临床研究[J]. 中医杂志,1997, (8):480-482.

[17] 张芬.老年高血压合并脑卒中患者认知障碍同维生素及叶酸的相关性[J].中国老年学杂志,2013,33(5):1154-1155.

[18] 张允,张伯礼,王永炎等. 老年期血管性痴呆分期分证探讨[C].中医药优秀论文选（下）,2009:138-141.

[19] 何婷婷,张允岭,金香兰,等.中医药治疗血管性痴呆临床近况[J]. 北京中医药大学学报（中医临床版）,2012,19(3):9-14.

[20] 陈坤飞,周天梅,樊雅丽等.《古今录验》续命汤治疗缺血性中风经验探析[J].中国中医急症,2018,27(9):1690-1692.

[21] 兰瑞,张勇,马云枝,等.小续命汤对急性脑缺血再灌注损伤BDNF,GDNF表达的影响[J].中国实验方剂学杂志,2018,24(15):149-154.

[22] 陈双龙,齐麒,杨青素,等.小续命汤与桃红四物汤对大鼠脑缺血再灌注损伤的干预研究[J].中国民族民间医药,2021,30(16):18-22.

[23] 申艳佳,庞晓丛,张宝月,等.复方小续命汤防治阿尔茨海默病的物质基础探究[J].中国药理学与毒理学杂志,2019,33(9):716-717.

[24] Jiao C, Wei S, Liu T, et al. The Prevalence of Vascular Dementia in China: A Systematic Review and Meta-Analysis from 2009-2019. Iran J Public Health. 2021,50(1):11-23.