1 前言

慢性萎缩性胃炎是胃黏膜的反复受损引起胃腺体萎缩减少、胃黏膜变薄的一类疾病，常合并肠上皮化生和异型增生^[1]，以上腹部胀痛、反酸、嗳气为主要症状的消化系统疾病^[2]，其患病率在中国也较高^[3]。中医学将其归属于“胃痞”“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴^[4]。脾胃湿热证是当今临床上中医脾胃疾病中最常见的实证，也是中医脾胃理论的重要内容，与消化系统疾病关系密切，在慢性萎缩性胃炎中患病率在70%以上。刘斌斌^[5]对126例经胃镜及呼气试验诊断为幽门螺杆菌相关性慢性胃炎的患者进行中医辨证分组，发现以脾胃湿热证的患者最多，占 39．7% ( 50 例) 。暂时虽没有慢性萎缩性胃炎的明确病机理论，但临床指出不良的饮食习惯、幽门螺旋杆菌的感染、营养不良等为主要诱发因素，对于慢性萎缩性胃炎的治疗，西医主张使用质子泵抑制剂、促胃动力药、胃黏膜保护剂进行治疗，对于合并Hp感染的患者，还加入抗生素进行治疗。西药虽然可以短期抑制胃酸分泌并保护胃黏膜，但长期服用多种西药会导致一些明显的不良反应，而且由于抗生素耐药性增加，幽门螺杆菌的根除率下降^[6]，导致慢性萎缩性胃炎症状未能较好的控制，而通过中药个性化治疗慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证，具有较好的效果^[7]。

2 病因病机

脾胃湿热证是因湿热内蕴、脾胃失运导致的一类湿热病证，该证不仅以脾胃病多发，还涉及不同脏腑变证，多为慢性难愈病。薛生白《湿热病篇》中说：“太阳内伤，湿饮内停，客邪在至，内外相引，故病湿热”等诸多著作，初步对湿热为病的病因病机进行了描述。脾胃湿热证的基本病因病机，一是由于脾胃素体阳虚，运化失职，湿从内生，外湿(外受时令之湿、涉水、冒雨或久居潮湿之地等)侵入，内湿与外湿互结日久，郁而化热而成湿热中阻。湿热中阻，中焦不畅，则脾胃功能失调；二是长夏之际，湿热熏蒸，易发湿热疫毒，湿热疫毒乘虚侵入人体后从表入里，郁入肝胆，深入营血，导致肝气郁结，肝失疏泄，以致胆汁不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发黄，而且肝气不舒，日久必犯脾胃，导致脾胃运化升降功能失调^[8]；另外常暴食膏梁厚味，引致湿热内蕴，导致脾胃运化升降功能失调。以湿热导致的脾胃运化升降功能失调，其可症见脘腹痞闷，呕恶厌食，肢体困重，大便溏泄而恶臭，小便短赤，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。

3 中药治疗

    在治疗慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证方面，中药疗法展现了显著的疗效，其中半夏泻心汤、三仁汤及黄连温胆汤的应用尤为突出，取得了良好的治疗效果。

3.1 半夏泻心汤

    半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》，全方由半夏、黄连、黄芩、干姜、党参、大枣、甘草7味药物组成，具有清热燥湿，消痞散结，寒热平调的功效。方中半夏为君，并以之为名，可降逆止呕，消痞散结; 现代医学表明，半夏含黄酮、生物碱等多种药理成分，其表面糖复合物能够破坏细菌表面糖链从而达到抑菌效果。

黄连、黄芩苦寒，可清热和胃，干姜辛温，可温中散寒，此三药可增加胃黏膜层磷脂、氨基己糖等重要成分含量，修复受损胃黏膜屏障，从而减轻黏膜萎缩症状，抵御Hp感染^[9]。大枣、甘草与党参甘温，可调补脾胃。诸药合用，使脾胃升降平衡，三焦气机得利，共奏清热燥湿，消痞散结，寒热平调的作用。研究^[10]提示半夏泻心汤在修复受损胃肠功能、减轻炎症反应效果优于常规西药治疗，并提到脾胃湿热型慢性萎缩性胃炎应用半夏泻心汤加减治疗可减轻Hp感染对胃黏膜的不利影响。其治疗作用相关机制如下: 非特异性免疫机制: ①通过下调促凋亡基因 Bax 表达，抑制Hp 感染细胞的凋亡并且影响细菌活力，减轻细胞的损伤，抑制胃黏膜炎性反应; ②抑制胃黏膜 TLＲs/NF－κB信号通路，干扰炎症介质TNF－α、IL－6、IL－8的表达，抑制胃黏膜炎症反应。胃肠动力学机制: 降低 Cajal 间质细胞内Ca2+浓度和上调细胞 ATP酶水平，稳定细胞内第二信使Ca2+通道、增强MAPK 信号通路和PKA等蛋白激酶的表达，促进转染Cx43－siＲNA后GIST－882细胞的修复，调节细胞间隙通讯，改善胃肠运动障碍。胃黏膜修复机制:增加GES－1细胞中TGF－β1、Smad2 /3及p－Smad2/3蛋白表达，降低Smad7、p－Smad7蛋白表达，从而抑制Hp诱导的GES－1细胞损伤，促进GES－1细胞增殖，修复糜烂胃黏膜及提高胃黏膜愈合质量。在症状改善上，通过曹雨佳的研究^[11]表明此方可以大幅度减轻患者上腹痞满，恶心呕吐等症状，提高患者生活质量;李慧臻等^[12]通过对胃癌前病变大鼠模型进行研究后发现，半夏泻心汤对大鼠胃黏膜萎缩、肠化、异形增生率和 ＨＰ感染率有明显的减轻和降低作用，可改善胃黏膜病理组织。杨贵珍等^[13]通过固有免疫调节角度研究半夏泻心汤，证实该方可调节巨噬细胞活性抑制促炎因子IL生成，从而改善胃黏膜的炎性损伤；韩永平^[14]用半夏泻心汤加减治 疗脾胃湿热型 CAG 患者，对白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-2 水平有明显的降低作用，改善 胃黏膜炎症反应。根据刘倩^[15]研究表明，半夏泻心汤还可以提高G-17、PGⅠ、PGⅡ水平及 Hp 清除率。在对慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证的治疗方面，半夏泻心汤有着显著疗效，可缓解痞闷、胃脘胀满或灼热等相关症状，也能有效改善胃黏膜萎缩，改善胃功能，抵御Hp感染并抑制消化道炎症反应，从而降低胃癌的发病率。

3.2 三仁汤

中医辨证法治疗慢性萎缩性胃炎在临床上有很好的疗效，被普遍采用。其中三仁汤加减有理气、祛湿、清热、增强脾胃功能的作用^[16]。由于本病病因是脾虚生湿，湿从热化，而导致湿热中阻，则本治疗应重在清热化湿^[17]。三仁汤中杏仁可通行血脉．调节脏腑功能，消食化积；白豆蔻芳香化湿，行气宽中；薏米仁淡渗利湿，利肠胃，消水肿；半夏、厚朴归脾、胃、肺经，可行气化湿，消痞散结；滑石、通草清热利尿，祛湿理气；竹叶和甘草均归心、肺、胃经．具有清热解毒之功效。按其症状再随机增减药物．则效果更为显著。加藿香、佩兰可增其芳香化湿的功效；加黄连、蒲公英可增其清热解毒、清热散结之功效；加白术可增燥湿利水、和胃健脾之功效。诸药合用，共奏疏利气机、清热利湿、和胃健脾之功效。三仁汤中的杏仁、白蔻仁、薏米仁等药物的有效成分可以作用于胃肠道黏膜，抑制胃酸，保护胃黏膜，促进肠胃蠕动。现代药理学研究表明，三仁汤可通过调节胃黏膜蛋白质差异表达，降低胃泌素、胃动素水平，从而降低胃黏膜炎症程度，使临床症状及体征得以缓解。近年来还有临床研究^[18，19]表示，杏仁中含有较丰富的黄酮类物质，不仅能够抗炎、改善循环，同时还能够作用于胃肠道黏膜，发挥改善消化系统功能的作用，为消化病常用药。王伟东^[20]通过对治疗幽门螺旋杆菌感染前后情况，表明三仁汤治疗脾胃湿热型慢性萎缩性胃炎能够显著改善患者治疗前后 Hp感染症状。通过分析研究^[21]，三仁汤起到疏利气机、清热利湿、和胃健脾的功效，促进胃肠蠕动，修复损伤胃黏膜，减轻炎症反应。另外，炎症损伤与慢性萎缩性胃炎的发展密切相关，INF－β是一种急性期炎性因子，IL－23能够激活其他炎性因子，促进炎症反应，IL－1β属于炎性活细胞素，能够加重炎性反应。三仁汤可明显降低INF－β、IL－23、IL－1β 等炎性因子水平。尹燕华^[22]通过对脾胃湿热型CAG患者病例对照实验研究后，证明三仁汤治疗脾胃湿热型CAG不仅能有效改善患者症状，而且还可以改善胃黏膜局部萎缩及肠化等病理变化，降低其癌变率，提高治疗效果。

3.3 黄连温胆汤

黄连温胆汤出自《六因条辨》，由《备急千金要方》中的温胆汤化裁而来。《六因条辨》指出“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解，宜用黄连温胆汤”。在现在临床中此汤用于治疗痰热、湿热病症，病性以邪实为主，病位多在中焦脾胃，涉及肝胆、心等，起清热燥湿、理气化痰、和胃利胆的功效。本方中黄连清热解毒，燥湿泻火; 陈皮、半夏健脾燥湿，理气和胃止呕，且黄连、半夏苦寒以泻热，辛温以散结，二药合用，燥湿又无妨清热，清热又无碍燥湿^[23]; 茯苓健脾渗湿，厚朴行气消积，燥湿除满;甘草和中缓急，调和诸药。现代药理研究表明，黄连温胆汤有抑制胃酸分泌、缓解平滑肌痉挛的作用^[24，25]。并且TGF－β1为人体组织重要的一种细胞因子，其含量与胃内PH值成正比，是胃炎的重要标志物之一。TGF－β1可促进趋化因子及有丝分裂原运作，还能激活纤维细胞，引发平滑肌细胞增生，进而导致胃炎的发生。Smad3 是胃炎形成的重要指标，为反映胃腺萎缩的重要标志物，参与并加速TGF－β1成纤维细胞因子的作用，促进胃内形成间质纤维化。因此，TGF－β1、Smad3 与慢性萎缩性胃炎病情存在明显联系。黄连温胆汤还可有效调节胃粘膜TGF－β1、Smad3蛋白表达水平，改善患者临床症状，加快恢复，减轻炎症反应，疗效显著。黄连甲醇提取物及生物碱成分能够有效抑制盐酸－乙醇所致的胃黏膜损伤;黄连小檗碱能抑制应激性溃疡，还能抗急性慢性炎症^[26]。陈皮能明显抑制胃溃疡的发生，并能抗病理性胃液分泌增多，陈皮煎剂有较强的消炎杀菌作用^[27]。研究表明^[28]黄连温胆汤治疗慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证疗效较好，可明显缓解患者临床症状，减轻胃黏膜炎症及萎缩程度。胃泌素为机体胃肠激素的一种，主要由十二指肠及胃窦 G 细胞分泌。在人体中有生物活性的胃泌素以 G17 居多，主要调节胃酸分泌和胃黏膜的生长及功能，其水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞的数量。当胃黏膜发生病变后，血清G17 水平也会相应变化。CAG 时，由于胃窦腺体的丧失而直接减少胃窦 G 细胞数量，导致 G17 进入到血液循环中的含量减少，慢性萎缩性胃炎时，G细胞分泌的减少导致G17的含量也随之减少^[29]，但徐清喜等^[30]研究提示黄连温胆汤加减治疗 CAG 脾胃湿热证具有保护胃黏膜及其胃黏膜腺体损伤的作用，促进血清中G-17和PGI分泌，从而达到治疗效果。

4 小结

    通过以上三方，可看出中药在治疗慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证上有着显著的疗效，不仅能够有效的缓解患者的临床症状，提高患者的生活质量^[31]，而且还可以改善胃黏膜情况防止慢性萎缩性胃炎向胃癌的方向转变，这些方药对临床治疗也起到重要的指导作用。中药治疗也让患者有更高的接受度以及依从性，从而更好地治疗疾病。在此基础上，我们对于慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证的患者还要做到多方面调护，将“治未病”的思想融入其中，因为多方面调护对改善患者的临床症状、生活质量以及降低疾病复发率具有重要意义。^[32]

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作者简介：钟润泽，男，汉族，硕士，研究方向：中西医结合脾胃病科