引言

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，常伴有器官功能衰竭。脓毒症休克则是指脓毒症患者在使用足够的液体复苏后，仍无法纠正的低血压状态，伴有全身组织低灌注和缺氧。这两种病症的发病率和死亡率均较高，一直以来就是全球医学界所关注的焦点。为了提高患者的生存率，规范化的抗感染治疗策略显得尤为重要。

一、重症脓毒症和脓毒症休克抗感染治疗面临的主要问题

在重症脓毒症和脓毒症休克的抗感染治疗中面临着诸多棘手问题：其一，病原体识别的挑战，传统培养方法耗时久，新型检测技术虽有进展但仍存在准确性、普及性等不足，导致难以迅速精准确定病原体种类，影响后续针对性治疗。其二，感染部位的复杂性不容小觑，部分感染灶隐匿，如腹腔深部脓肿、心内膜炎赘生物等，难以精准定位与彻底清除，为持续感染埋下隐患。其三，抗生素耐药性问题愈发严峻，多重耐药菌的出现使可选有效药物减少，增加治疗失败风险。其四，治疗时机的把握至关重要，过早或过晚启动抗感染治疗均导致不良预后，如何依据患者个体状况与病情发展精准确定治疗起始点，仍是临床亟待解决的关键难题。

二、重症脓毒症和脓毒症休克患者的抗感染治疗策略

（一）早期经验性抗感染治疗

临床医生需依据患者症状、体征及实验室指标快速判断患者的感染情况。合理选择抗生素要求综合考虑当地流行病学资料、患者基础疾病、感染部位及免疫状态等因素。对于社区获得性感染且无基础疾病的患者，优先选择覆盖常见革兰阳性菌和革兰阴性菌的广谱抗生素；而对于医院获得性感染或有免疫抑制的患者，则需警惕耐药菌，选用更广谱或有抗耐药菌活性的药物。经验性治疗方案常采用联合用药，如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合，以扩大抗菌谱、增强抗菌活性，为后续精准治疗争取时间。但需注意联合用药的不良反应，密切监测肝肾功能、血常规等指标，及时调整治疗方案。

（二）液体复苏与血管活性药物的使用

大量研究表明，及时有效的液体复苏可显著提高患者早期生存率。常用的液体包括晶体液和胶体液，晶体液价格低廉、易于获取且不良反应相对较少，是液体复苏的首选；胶体液则在维持胶体渗透压方面有一定优势，但使用时需谨慎评估患者情况。血管活性药物的种类与选择需根据患者具体病情。去甲肾上腺素是一线血管活性药物，能有效提升血压、改善组织灌注，尤其适用于血管扩张性休克。多巴胺在特定情况下也可使用，但因其导致心律失常等不良反应，应用需谨慎。复苏目标的设定与监测是关键环节，一般要求平均动脉压维持在65-70mmHg以上，中心静脉压在8-12mmHg，同时密切监测尿量、乳酸水平、混合静脉血氧饱和度等指标，以评估组织灌注是否改善，及时调整液体复苏和血管活性药物的使用剂量与速度。

（三）感染源的控制与清除

通过超声、CT等影像学技术精准定位脓肿后，可采用经皮穿刺引流或外科切开引流的方式，及时排出脓液并清除坏死组织，减少病原体载量，防止感染扩散。感染灶的手术切除适用于如急性阑尾炎穿孔、胃肠道穿孔伴严重感染等情况，手术切除病变组织可从根本上清除感染源，但手术时机的选择需综合评估患者的全身状况，确保患者能够耐受手术。血管内通路装置如中心静脉导管、动脉导管等是常见的感染途径，一旦怀疑或确诊为导管相关感染，应及时移除导管，并对导管尖端进行培养，根据培养结果决定后续抗菌治疗方案。在感染源控制过程中，需密切监测患者生命体征，预防因操作导致的感染扩散或出血等并发症，同时加强抗感染治疗力度，以提高治疗效果。

（四）后续降阶梯治疗策略

当微生物学检查结果回报后，应根据病原菌种类、药敏试验结果及时将广谱抗生素调整为窄谱、针对性强的抗生素。降阶梯治疗的时机与方法需谨慎把握，一般在患者临床症状改善、感染指标趋于好转且病原学结果明确后进行。但对于一些特殊病原菌或存在免疫功能低下等复杂情况时，降阶梯治疗需更加慎重，需要适当延长广谱抗生素使用时间或采用联合降阶梯策略。疗程的确定与延长应综合考虑感染类型、病原菌种类、患者免疫状态及治疗反应等因素。对于一般细菌感染，在症状体征消失、体温正常3-5天且炎症指标正常后可考虑停药；而对于深部组织感染、免疫抑制患者的感染或真菌性感染，疗程通常需要延长，以防止复发，治疗过程中需密切随访观察患者，及时发现潜在的复发迹象并调整治疗方案。

三、重症脓毒症和脓毒症休克抗感染治疗的新进展

（一）新的病原体检测方法

快速分子诊断技术在重症脓毒症和脓毒症休克的诊治中崭露头角。PCR技术及其衍生技术，能在短时间内精准检测病原体的特异性基因片段，数小时内即可出结果，显著缩短了检测时间，为早期针对性治疗提供依据。多重病原体检测技术可一次性检测多种病原体，涵盖细菌、病毒、真菌等，避免了传统单项检测的局限性，提高了检测效率，有助于及时发现混合感染，使临床医生能更全面地了解患者感染状况，合理制定抗感染方案，减少因漏诊或误诊导致的治疗延误，在改善患者预后方面具有重要意义。

（二）新型抗生素的研发与应用

针对耐药菌的抗生素研发取得了一定进展，新型β-内酰胺类抗生素与酶抑制剂的复合制剂，能有效对抗产超广谱β-内酰胺酶等耐药菌株，通过抑制细菌产生的水解酶，增强抗生素对耐药菌的杀伤力。在联合用药策略的优化方面，研究更加深入。不再局限于传统的两种抗生素简单组合，而是基于药物作用机制、药代动力学和药效学特点进行搭配。某些联合用药方案可从不同环节干扰细菌的生长繁殖，同时减少单一药物的剂量，降低不良反应发生率，提高治疗效果，延缓耐药性的产生，为重症脓毒症患者的抗感染治疗提供了更多有效选择。

结束语

综上所述，重症脓毒症和脓毒症休克患者的抗感染治疗在新的检测技术、药物研发以及治疗策略等方面都有诸多积极进展，这些成果为改善患者的预后带来了希望。未来需要科研工作者、临床医生等多方协同合作，持续深入探索，进一步优化抗感染治疗方案，攻克现存难题，为降低重症脓毒症和脓毒症休克患者的病死率、提升其生活质量贡献更多力量，推动该领域不断向前发展，更好地守护患者的生命健康。

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