慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstruction Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，且气流受限呈进行性发展，已成为全球威胁人类健康第三大慢性非传染性疾病^[1]。吞咽障碍是COPD常见且严重的并发症之一，多表现为进食或饮水呛咳、进食哽咽感、进食形态改变及反复的急性加重或肺炎^[2]，发病率约39.8%~49.0%，且肺功能越差，吞咽障碍症状越明显^[3-5]。吞咽障碍可增加 COPD 患者急性发作风险和误吸风险、增加营养不良风险，延长住院时间、增加治疗费用、提高死亡率，严重威胁患者的生命安全和生活质量^[4,6]。研究发现，呼吸-吞咽不协调、咽喉机械敏感性降低、低效性气道保护、高龄、衰弱、呼吸困难和营养不良是COPD患者发生吞咽障碍的原因^[7-9]。一般认为，改善呼吸-吞咽协调性的氧疗机制（如高流量湿化氧疗）、吞咽功能训练（如咽喉部的感觉刺激）和营养治疗等措施对缓解吞咽障碍有一定帮助^[7-9]，而COPD患者普遍存在营养摄入不足^[10]，当合并吞咽障碍时，患者的营养状况将进一步恶化，然而医务人员普遍对患者的进食过程关注不足。研究证实，基于容积粘度测试结果的进食管理可有效降低脑卒中合并吞咽障碍患者的误吸发生率、改善其营养状况^[11-12]，本研究通过容积-粘度测试对COPD合并吞咽障碍患者进行评估，制定针对性的进食管理方案，现将经验汇报如下。

1 对象与方法

1.1  研究对象

选取2022年1月1日至2023年12月31日入住广州市某三甲医院呼吸与危重症医学科的COPD合并吞咽障碍的患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组。纳入标准：①符合2022年GOLD指南^[13]中COPD的诊断标准；②洼田饮水实验Ⅲ-Ⅴ级^[2]；③年龄≥40岁；④可进行言语沟通、理解并配合简单的指令；⑤知情同意参加本研究。排除标准：①合并卒中、头颈部肿瘤等影响吞咽功能的疾病；②合并严重的心、肝、肾功能不全或精神疾病；③禁止经口进食；④长期留置胃/鼻肠管/胃造瘘管。本研究经中山大学附属第三医院伦理委员会审批（批件号：RG2024-073-01），所有患者均已知晓本研究的目的和内容，并签署知情同意书。

1.2  研究方法

对照组采用常规护理方法，主要包括遵医嘱使用药物治疗、一般饮食指导（如低碳水饮食、少食多餐）和呼吸功能训练、病情观察等。对照组采用常规进食管理方法进行护理，干预组在常规进食管理方法的基础上，根据容积年度测试结果，将食物制成目标粘稠度，并按目标一口量进食，对于进食三种粘稠度食物5ml时均出现安全性问题者予留置胃管。干预时间持续至患者出院，对比两组患者干预前社会人口学资料、疾病、进食及营养状况，干预后两组患者进食情况、营养状况、误吸及吸入性肺炎发生率。

1.2.1  容积-粘度测试的实施方法

测试食物配制：水样食物为温水；浓糊状食物采用雀巢公司生产的食物增稠剂顺凝宝1包配140ml温水6充分混合而成；布丁状食物采用顺凝宝2包配140ml温水充分混合而成。测试时患者佩戴血氧饱和度监测仪，取坐位，测试者立于患者身旁，询问患者姓名、检查口腔清洁程度及分泌物情况并听诊气管处呼吸音；用50ml灌食空针取5ml浓糊状食物置于患者口腔，嘱患者吞咽，观察并记录有无安全性受损如咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降>3%，有效性受损如口唇闭合不全、口腔残留、咽部残留及分次吞咽，如无安全性问题，则可继续做10ml和20ml浓糊状食物测试，若出现安全性问题则终止浓糊状食物测试，跳过水样测试直接进入布丁样食物测试。测试过程中，未出现安全性及有效性受损指征，则结果为阴性，该患者可正常进食；若测试过程中未出现安全性受损指征，但有有效性受损指征，则该患者可安全进食，但有效性受损，这可能危及患者的营养和补水状况，在保证患者吞咽过程中不出现有效性问题的前提下，最佳方案是选择最低粘稠度和最高容积的液体；若测试过程中出现任何安全性受损指征，伴或不伴有效性受损指征，则该患者吞咽过程的安全性下降，提示该患者可能已经发生误吸，最安全的摄取液体的容积和粘稠度相当于患者能够安全吞咽时液体的容积和粘稠度，在安全性一致的前提下尽量优先考虑尽可能大的容积，以保证患者能够进食足够量的食物，对于进食水样、浓糊状、布丁样三种粘稠度食物 5ml 时均出现安全性问题的患者予留置胃管。

1.2.2  进食管理实施方法

按公式“总能量需求=基础能量消耗×活动系数×应激系数×体温系数”计算患者每日目标总热量；根据 COPD营养供应原则“糖类（50%~60%）：蛋白质（20%~30%）：脂类（20%）”计算患者每日三大营养素分别提供的能量数；按照目标总热量及三大营养素比例，结合患者进食习惯制订饮食餐单；每日进食总热量、三大营养素比例、饮水等情况均由患者及家属记录在饮食日志，提供吞咽障碍患者进食技巧如小口进食、少量多餐，并根据患者实际进食情况动态调整进食管理计划。

1.2.3  误吸的判断

误吸的判断由1名吞咽专科护士及呼吸与危重症医学科主治医生共同完成，观察患者连续3天内三餐进食过程中是否出现吞咽中或吞咽后刺激性呛咳、音质改变、SpO₂下降≥3%，出现任意一项即可判断为发生误吸。

1.2.4  观察指标

入院时收集患者年龄、性别、病程、体重、BMI、洼田饮水试验结果，进食总热量达标率（实际能量摄入占目标总入量的90%~110%，视为达标，否则为不达标^[10]）、进食前后SpO₂及心率的变化值（变化值=进食后-进食前）；出院时收集患者的进食总热量达标率、进食前后SpO₂及心率的变化值、胃管留置率、误吸及吸入性肺炎发生情况。

1.2.5  样本量计算

根据随机对照试验的样本量计算公式，计算样本量为104例，考虑10%的样本流失率，最终确定样本量为114例。

1.2.6  统计学方法

采用SPSS 20.0对数据进行处理和统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数、百分比表示。计量资料中，符合正态分布的采用独立样本t检验，不符合正态分布的采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用卡方检验。

2  结果

2.1  一般资料和疾病资料

本研究共纳入患者114例，其中对照组57例、观察组57例，结果显示：两组患者的一般资料和疾病资料无统计学差异（P＞0.05）（见表1），资料具有可比性。

表1  COPD合并吞咽障碍患者一般资料和疾病资料的比较（n=114）

备注：¹独立样本t检验，²卡方检验。

2.2  干预后进食和营养指标变化

出院时，干预组进食总热量达标率高于对照组，进食前后SpO₂和心率的变化值均较对照组降低，差异有统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2  COPD合并吞咽障碍患者干预后进食和营养指标的比较（n=114）

备注：¹独立样本t检验，²卡方检验；^*P＞0.05。

2.3  干预后误吸指标变化

出院时，干预组胃管留置率、误吸发生率发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3  COPD合并吞咽障碍患者干预后进食安全性指标的比较（n=114）

备注：^*P＞0.05。

3  讨论

3.1 基于容积-粘度测试结果的进食管理方案可有效改善COPD合并吞咽障碍患者的营养状况

本研究中，COPD合并吞咽障碍患者实施基于容积-粘度测试结果的进食管理方案后，其进食总热量达标率显著提高。首先，基于精准的吞咽功能评估可明确患者适宜的饮食类型、一口量，提高其进食的安全性和有效性^[2]，确保患者安全摄入人体所需营养物质。其次，通过科学的方法计算目标总热量，并通过个性化的饮食餐单指导患者进食，提高进食管理的精准性、提高患者进食的依从性。最后，通过健康教育加强患者对营养状况的重视程度，进一步提升患者进食的依从性，确保摄入足量的营养物质^[9-10]。

值得注意的是，干预组进食前后SpO₂和心率的变化值均较对照组明显降低。一般认为，进食也是一项体力活动，对于严重通气、换气功能障碍患者而言，由于进食过程中会厌软骨暂时关闭气道，导致患者呼吸困难症状进一步加重，因此表现出SpO₂显著下降，同时心跳加快以确保重要脏器的血液和氧气的供应^[6]。基于容积-粘度测试结果实施的进食管理方案，可有效降低进食过程中患者咀嚼和吞咽食物的时间，同时降低吞咽过程中的呼吸-吞咽的不协调性，减少患者进食过程中因呼吸困难症状加重，导致其恐惧进食的情绪。

3.2  基于容积-粘度测试结果的进食管理方案可有效降低COPD合并吞咽障碍患者的胃管留置率

留置胃管是吞咽障碍患者预防误吸和吸入性肺炎的重要救治措施，然而留置胃管会导致恶心、鼻咽部疼痛不适、呛咳等不适，同时也增加非计划拔管的风险，显著降低患者的生活质量^[14-15]。本研究通过精准的进食管理，在确保安全、有效进食的前提下，显著降低患者的胃管留置率，既充分利用患者正常的消化功能，也提升进食过程的舒适性，为患者早日出院打下坚实基础。

3.3  基于容积粘度测试结果的进食管理方案可有效降低COPD合并吞咽障碍患者误吸发生率

    实施基于容积-粘度测试结果实施的进食管理方案后，COPD合并吞咽障碍患者的误吸发生率显著降低，表明该进食管理方案可提升患者进食过程中的安全性。干预组（5.26%）和对照组（14.03%）吸入性发生率无统计学差异，与唐安弟^[16]等的研究结果相似。由于笔者团队对患者进食过程已进行密切观察和及时干预，发现误吸征象后，及时采取干预措施（如暂停进食、调整食物性状、进食体位等），因此两组患者中吸入性肺炎的发生率未见明显差异。

综上所述，基于容积-粘度测试结果的进食管理方案可有效降低COPD合并吞咽障碍患者的误吸风险、降低胃管留置率、改善营养状况，也为临床制定COPD合并吞咽障碍患者的精准进食管理方案提供理论依据。

参考文献

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项目：广东省医学科研基金

项目名称：慢性阻塞性肺疾病合并吞咽障碍患者精准进食管理的干预研究

立项编号：A2022302

项目：中山大学护理青年人才培育基金

项目名称：基于容积-粘度测试结果实施的进食管理在COPD合并吞咽障碍患者中的研究

立项编号：N2019Y02