1.膝关节自身平衡系统

1.1大腿肌肉内强外弱，腓骨立木顶千斤

1.股骨的远端有3个关节面^［1］：股骨内侧髁关节面、股骨外侧髁关节面、股骨髌面。其中，内外侧髁关节面下缘及髁间窝构成了膝关节自身平衡系统水平面的上表面；胫骨的近端有胫骨内外侧髁、髁间结节，胫骨内外侧髁近端表面的浅表骨平台叫做胫骨平台，胫骨平台连同髁间结节（即髁间嵴）构成了膝关节自身平衡系统水平面的下表面。髁间窝及髁间嵴是交叉韧带的附着处，可限制胫骨过度前移或后移，可限制膝关节的侧向移动；当膝关节伸直时，股骨升高，交叉韧带相关部分韧带紧张，闭锁，限制股骨过度旋转。所以，髁间嵴及髁间窝既是这个平衡系统的中心位置，也是这个平衡系统的核心位置^［2］。

2.股骨肌肉内强外弱。

大腿内侧肌群主要为耻骨肌、股薄肌、内收短肌、内收长肌、内收大肌。大腿的外侧主要为阔筋膜张肌及髂胫束。显而易见，股骨内侧肌肉较外侧丰厚，内强外弱。

3.腓骨立木顶千斤

膝关节自身平衡系统的水平面类似一个以髁间嵴及髁间窝为支点，股骨内、外侧髁关节面下缘和胫骨平台为板面的跷跷板。股骨内侧肌肉较外侧强劲有力，这个跷跷板就容易形成内侧挑高，外侧下落的趋势。此时，腓骨的作用就尤为重要了，立木顶千斤，从外侧托起下落的一侧，维持平衡，膝关节的自身平衡系统组成。

4.膝关节自身平衡系统的不稳定性                                                              

股骨内侧肌肉强劲有力，生理状态下稳定且持续。腓骨纵使可立木顶千斤，仍存在两个不稳定性。一方面为腓骨“地基”的不稳定，腓骨远端向下伸出骨突，即外踝，外踝内侧面的关节面是踝关节面的组成部分之一，腓骨末端的内侧参与胫腓远端关节的构成，这两个关节共同构成腓骨的“地基”，这个地基本身就是不稳定的；另一方面腓骨并非垂直于地面，“顶千斤”的力会打折扣。此处的不稳定性既是膝关节、踝关节疾病产生的原因之一。

1.2膝关节肌肉前松后紧。

大腿前侧肌群主要有：股四头肌、缝匠肌；膝关节后侧肌群主要为半腱肌及半膜肌、腘肌、股二头肌、腓肠肌。相比较，前侧肌肉群力量弱、血供差，长时间处于拉伸状态、易松弛；后侧肌肉群力量强、血供好，长时间处于收缩状态，呈现出膝关节肌肉前松后紧的状态。膝关节前后处于一种不稳定的平衡状态，完成伸膝及屈膝。但是，正因为“前松后紧”，此平衡容易被打破，因而很多膝关节问题频发，复发率偏高。

2.关于膝关节疼痛的部分手法

近些年，膝关节疾病的发病率处于降低的趋势，总结了三个原因：1.代步、代力工具的普及，减轻了对膝关节的磨损；2.马桶普及有效膝关节承受的压力；3.取暖条件的改良减轻了风寒湿对膝关节的侵袭。同时，膝关节损伤的程度也在降低，所以有相当比例的膝关节损伤手法治疗疗效甚好。

2.1基于“膝关节肌肉前松后紧”，总结膝关节手法。

1. 膝关节前侧手法

（1）缝匠肌、股四头肌放松：

仰卧位。第一步：掌根用力自腹股沟至髌下分别推膝关节前侧中间、内侧、外侧各3次；第二步：自上而下拿法放松；第三步：重点查找股四头肌肌腱、髂前上棘、胫骨上端内侧骨面、鹅掌束处的粘连点、硬结点、痛点，一一松开。

分析：股四头肌作为伸膝装置的重要组成部分，活动频率高，常处于拉伸紧张状态，受力多，且自身肌腱、肌腹之间、肌腱与股骨之间容易形成粘连，这些损伤的部位血供差，易损伤难恢复，久而久之，局部出现纤维化、硬化，甚至骨化，引起股前痛、膝痛或活动障碍；缝匠肌长而薄弱，受到的牵拉的张力很大^［3］。因此股四头肌、缝匠肌的起止点及肌腹可触及压痛点或者阳性病灶。此外，缝匠肌的止点腱与半腱肌止点腱、股薄肌止点腱，相互交织，再分开，呈爪状，形成“鹅掌束”，也是一个容易损伤的点，应重点治疗。   

（2）髌周手法

仰卧伸膝。第一步：双手环抱膝关节从股四头肌肌腱推至胫骨结节；第二步：自上而下拿法；第三步：重点查找髌周、胫骨结节处阳性反应点，一一松开；第四步：左手拇食指放于髌骨底骨缘用力下压使髌骨尖翘起，同时将髌骨推向远端，右手拇指弹拨髌韧带，点揉髌上囊、髌骨下极、髌韧带两侧点；第五步：双手握住髌骨，拇指叠压，分别将髌骨向内、外、上、下推到最大限度时，稍加大力度，将髌骨推向对侧；第六步：嘱患者努力伸直下肢，双手压在髌骨上、下缘，当达到极限时，术者突然适度用力向下弹压；第七步：双手置于髌骨上下缘，抱搓膝关节发热后，双手置于髌骨内外缘，上下抱搓膝关节直至发热。

分析：当股四头肌劳损、急剧收缩、或受到外力强制屈曲膝关节时，容易损伤髌韧带或髌周支持韧带引起局部慢性少量出血，病程日久，局部血运和新陈代谢受阻，周围的囊壁也会相应出现充血、水肿、增生、肥厚等炎性反应^［4］，并继发性的与周围组织粘连，引起顽固性慢性疼痛。上述手法可缓解股四头肌肌腱、髌周、髌周支持韧带、髌韧带紧张，解决髌周疼痛及上下楼梯膝关节疼痛。

2. 膝关节间隙手法

（1）内侧间隙变窄手法。第一步，屈膝，内侧副韧带放松后，沿内膝眼内侧缘向外骨缝上下缘的病变点手法松开；第二步：鹅足腱放松；第三步：仰卧位屈髋屈膝，一手握住踝关节，另一只手握髌骨前内侧，外旋髋关节，拉伸股内侧肌肉；第四步：仰卧位尽力屈髋屈膝，一手前臂置于膝关节后侧，另一手握踝上方，术者一前臂将患侧膝关节压向腹部方向，另一手同时将踝关节向患者大腿方向弹压3次。

（2）外侧间隙变窄手法。第一步：外侧副韧带放松；第二步：股二头肌腱放松；第三步：髌外侧支持韧带放松；第四步：仰卧位尽力屈髋屈膝，一手握住踝关节，另一只手握髌骨前外侧，内旋髋关节，拉伸股外侧、臀部肌肉；第五步：仰卧位屈髋屈膝，一手前臂置于膝关节后侧，另一手握踝上方，术者一前臂将患侧膝关节压向腹部方向，另一手同时将踝关节向患者大腿方向弹压3次。

（3）拉伸手法。第一步：仰卧位屈膝旋推股骨，回拉胫腓骨；第二步：俯卧位屈膝回拉胫腓骨。

3. 膝关节后侧手法

（1）腘绳肌放松

俯卧位。第一步：掌根用力自坐骨结节至髌下分别推膝后侧中间、后内侧、后外侧各3次；第二步：自上而下拿法放松；第三步：重点查找坐骨结节、股骨外侧髁、胫骨后缘、鹅掌束处的粘连点、硬结点、痛点，一一松开。

（2）股二头肌放松

俯卧位。第一步：重点查找坐骨结节、股骨粗线外侧唇的下半部、腓骨小头处的粘连点、硬结点、痛点，一一松开；第二步：俯卧位屈膝回拉胫腓骨。

（3）俯卧拉伸弹压

    俯卧位。第一步：术者握住踝关节前后，待患者放松后，拉伸，上下、左右抖动，让力沿膝关节传向髋关节；第二步：膝下垫薄枕，助手双手叠压压在股后侧，术者一手压在腘窝，另一手握脚踝偏上，先后向内下、向外下缓慢下压，然后向下缓慢下压，达到极限后，突然加大力，将小腿向床面弹压十来次。

分析：半腱肌、半膜肌慢性损伤后痉挛、挛缩，牵张力增加，引起膝关节伸直受限，腘窝部疼痛。当腘肌及其筋膜损伤后，充血、水肿、炎性渗出刺激紧贴其后经过的胫神经、血管，并向下放散，出现膝关节内部疼痛，下蹲、上楼、爬坡时疼痛加重，或膝前痛、小腿肚痛及足跟部痛，伸膝受限；股二头肌损伤后，痉挛、挛缩，膝关节也会出现伸膝受限，上述手法可以解决。

2.2基于“大腿肌肉内强外弱，腓骨立木顶千斤”，提出5步膝关节矫正手法。

1.放松内收肌。患者仰卧位，患肢屈膝外展，膝关节外侧垫薄枕，术者站于患侧，双脚平行站立，与肩同宽，双膝微屈，双手叠压，垂直于肌纤维走行方向依次放松耻骨肌、内收短肌、内收长肌、内收大肌、股薄肌肌腹及股骨上的附着点，感觉柔和为度。

分析：内侧肌肉强劲有力，生理状态下稳定且持续。病理状态下，内收肌群受累，痉挛、挛缩出现，牵张力增加，平衡系统开始被打破。放松内收肌将是所有治疗手法的第一步。

2.旋推股骨，回拉胫腓骨。膝周肌肉放松后，患者仰卧位，患膝微屈，健肢伸直，术者侧身坐于床上，轻压脚部固定。双手拇指顶住外膝眼上缘股骨处，内侧手其他四指置于胫骨上端后缘，外侧手其他四指置于腓骨上端后缘，双肩发力，双手旋推：双拇指上顶股骨，其余四指回拉胫腓骨，3次为度。要求用力连贯、均匀、柔和。

分析：第一，半屈曲状态下，两侧副韧带、十字韧带及两侧肌肉较松弛，选择仰卧屈膝位；第二，拉伸后可减轻膝周软组织过度紧张状态，增加胫股关节间隙；第三，可调节胫腓骨对应位置。

3.向上旋推外踝。健侧卧位，健肢屈曲，患肢伸直，双手握踝，拇指叠压置于外踝下方，其他手指并拢交叠环抱内踝，双肩发力，双手旋推，轻微拉开踝关节：拇指上推外踝，其他指头并拢交叠回拉距骨、根骨、足舟骨，3次为度。要求用力连贯、均匀、柔和，拉伸幅度不可过大。

分析：向上旋推外踝，可恢复腓骨位置，从而恢复膝关节平衡系统。此外，腓骨下移容易引起踝关节内倾，踝关节内倾将会改变胫骨位置，造成胫骨两端平面外低内高的不良状态，而向上回推腓骨，腓骨上端推动胫骨，则对应消除了这个不良状态。

4.回拉胫腓骨。俯卧位，患膝屈曲90°，术者立于患侧，外侧腿弓步，双手尺侧四指并拢环抱胫腓骨近端后缘，一手豌豆骨置于腓骨小头后缘，一手豌豆骨置于胫骨近端后缘，患侧足部倚靠于术者近床一侧肩部，腰部发力，回拉胫腓骨，3次为度。要求用力连贯、均匀、柔和，拉伸幅度不可过大。

分析：病理状态下，腓骨前缘与地面的成角就会增大，支撑力就会削弱，因此，需要回拉腓骨近端以恢复原有角度；另一方面，因为腓骨上端靠后，在向上旋推腓骨时，腓骨小头的方向向上外也会偏后，依然需要回拉腓骨近端予以矫正。此外，回拉胫骨也有助于改善膝关节肌肉、韧带紧张，恢复胫股间隙。

5.脊椎、骨盆矫正。

分析：膝关节作为骨盆“地基”的一部分，在“地基”出现问题后则会产生病变，骨盆出现病变后，脊柱受到牵连，反向又作用于膝关节，形成“恶性循环”。

3.关于踝关节扭伤的部分手法

踝关节是机体最重要的承重关节，踝关节扭伤是最常见的关节扭伤，外踝扭伤最为常见。临床疗法多样化，近期疗效确切，远期疗效却千差万别。

3.1基于“膝关节平衡系统”，提出一观点供诸位同道参考。

膝关节自身平衡系统存在不稳定性，腓骨易下移，腓骨下移到一定距离后，腓骨远端内侧缘则容易向内挤压距骨外上缘，引起足部向内倾斜，足底出现外低内高、向内偏离中线的现象，这种情况下，外踝扭伤几率增加。此外，踝关节一旦出现扭伤，胫骨将会上移、外倾，腓骨下移距离将相对增加，外踝扭伤几率将继续升高^［2］。在这种情况下，任何针对踝关节局部的治疗效果将打折扣。因此，回推外踝，恢复腓骨、胫骨固有位置，恢复膝关节自身平衡，将是习惯性外踝扭伤的第一步。

3.2踝关节三种错位及对应矫正手法

踝关节扭伤后，足骨骨骼位置将会改变，对应关节也会出现错位。笔者将这种错位分为三类：骨头凸起、关节对位不齐、骨头凹陷，对应提出3种矫正手法。以右踝关节扭伤为例。

1.骨头凸起（以骰骨为例）。患者仰卧位，左手握住踝关节下缘，轻微拉伸，左手拇指压于骰骨上缘中点，右手握住足部跖趾关节，轻微向远端持续拉伸的力下，顺时针及逆时针环绕足部，将力点折向骰骨，此时左手拇指下压，双手无缝隙衔接，复位成功。

2.关节对位不齐（以中间楔骨与外侧楔骨对位不齐为例）。患者仰卧位，左手握住踝关节下缘，轻微拉伸，左手拇指先后压于中间及外侧楔骨边缘高点，右手握住足部跖趾关节，轻微向远端持续拉伸的力下，顺时针及逆时针环绕足部，将力点折向左手拇指下复位。然后，左手拇指先后压于中间及外侧楔骨间进行矫正。如有必要，左手拇指还可置于外侧楔骨与骰骨间、外侧楔骨与足舟骨间、外侧楔骨与第2跖骨近端间、中间楔骨与内侧楔骨间、中间楔骨与距骨间或中间楔骨与第2跖骨近端间补充矫正。

3.骨头凹陷（以中间楔骨为例）。此类矫正难度最大，观察生活小事受到启发：机械尚未普及的地区，老百姓一手持向日葵盘，另一手持木棍敲打带籽的一面，被敲打点附近的葵花籽纷纷弹起、脱落；抽软包香烟，拍打一侧，另一侧的烟会被弹起。因此，矫正下陷的中间楔骨，应该从其四周位置相对高的骨头（内侧楔骨、足舟骨、外侧楔骨、第2跖骨近端）着手矫正，有区别的是左手拇指除了向下的力，还应该多一个远离中间楔骨的力，术后，骨头凹陷将会回弹。回弹后，再用针对关节对位不齐的手法补充矫正。

参考文献

［1］易秉英.针刀医学应用解剖［M］.北京：人民卫生出版社，2014:312-320.

［2］王文德.针道摸象［M］.北京：中国中医药出版社，2011:221-224.

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［4］王轩，杨润.中医基础知识及适宜技术［M］.北京：人民卫生出版社，2024：187-188.