慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和 (或) 射血能力受损而引起的一组综合征，是各种心血管系统疾病(cardiovascular diseases,CVDs)发展的终末阶段。CHF隶属于中医学“心悸”“怔忡”“喘证”“痰饮”“水肿”等范畴。中医治疗CHF常采用益气活血、益气养阴、温阳利水、回阳救逆、泻肺逐水等治法^[1]。CHF发病常见心阳亏虚累及肾阳，“五脏之阳气，非肾阳不能发”，可成心肾阳虚之证，气化失司，水饮内停，上凌心肺而发为心衰^[2]。《外台秘要》细辛散（下简称外台细辛散）是张仲景在炙甘草汤基础上化裁而出的，具有温阳复脉，化饮利水的功效，通过条分缕析外台细辛散的方证及临床应用，以飨同道。

一、方源仲景  复脉立法

外台细辛散首载于《外台秘要·卷第十二·胸痹短气方三首》，云“深师：疗胸痹连背痛，短气，细辛散方。细辛、干地黄、甘草（各二两炙）、桂心、茯苓（各五两）、枳实（炙）、白术、生姜、栝蒌实（各三两）上九味捣筛。酒服方寸匕。日三。”张仲景《伤寒论》177条云“伤寒，脉结促心动悸者，炙甘草汤主之”。《千金翼方》云“炙甘草汤（一云复脉汤）治虚劳不足，汗出而闷，脉结，悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”。结合《伤寒论》、《外台秘要》、《千金翼方》相关条文不难看出外台细辛散受到张仲景炙甘草汤组方思想影响——益虚补血气而复脉^[3]。外台细辛散中含有苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、炙甘草）、枳术汤（枳实、白术）。在炙甘草汤的基础上化裁，选用炙甘草、生地黄、清酒滋养血脉，加上细辛、桂枝益气温阳，茯苓化饮利水，枳实、白术、瓜蒌理气宽胸。全方共奏温阳复脉，化饮利水的功效。外台细辛散可以治疗心肾阳虚，表里合病兼水饮的病证。水饮的形成以里虚寒为主，心肾阳虚则温煦气化失司。外台细辛散方中含有苓桂术甘汤，其中茯苓、白术、甘草淡渗利水化饮为主，桂枝温阳养营兼平冲降逆，桂枝配伍甘草具有补津和胃，温卫通营，平冲降逆的功效；白术配伍甘草建中补虚，培土制水。水饮内停，冲斥上下则表里不和，出现上焦和表位主症，包括头晕、心悸等症状。方中含有枳术汤，其中枳实配伍白术，温运中焦制化淡饮，患者可以出现“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。细辛能温散寒结和温化水结，虚寒水饮凝聚心胸，心胸阳气不能振奋，而细辛、桂枝、栝蒌具有温阳化饮、宽胸通痹的功效。

二、心衰验案  举隅新效

病案一  张某，女，50岁，2021年9月12日，初诊。

西医诊断：慢性心衰。心脏彩超：三尖瓣反流。

主诉：胸闷心悸10年，加重2周。

刻下见：前胸区刺痛，平时心区闷痛。恶风寒，头痛，右侧疼痛为主，双膝疼痛，头及四肢麻木。双肩抬展不利，右肩尤甚。咳嗽痰稠，色白，量少，口干，饮多，腹冷，偶尔腹痛，肠鸣。大便成型，偶尔遗尿，量少，饮多溲多，夜尿3次。眠差，难入眠，易醒，梦少。舌红嫩，苔白腻，脉弦滑。

辨证：心肾阳虚，水饮上逆。

处方：外台细辛散合金匮肾气丸加减。具体处方为桂枝15g，炙甘草12g，生姜18g，茯苓18g，生白术18g，枳壳18g，栝蒌18g，细辛3g，生地黄24g，清酒60ml，炮附子6g，泽泻9g，牡丹皮12g，山药24g，山萸肉12g，丹参12g。七剂，水煎服，早晚各一。二诊：守方14剂，诸症减缓。

简要分析：患者慢性心衰，胸闷心悸，恶风寒，腹冷为心肾阳虚，水饮冲逆所致。咳痰、肠鸣、饮尿频多为水饮冲逆上、中、下三焦。选用外台细辛散合金匮肾气丸温阳复脉，化气行水。方中清酒、炙甘草、生地黄温阳复脉；桂枝、细辛、附子温阳化气；茯苓、白术、泽泻健脾益气、培土制水；枳壳、栝蒌理气宽胸；山药平补三焦，山茱萸补益肝肾；牡丹皮、丹参化瘀利水，水血同治。全方温阳复脉，活血利水，兼顾益肾^[4]。

病案二 孙某，女，48岁，2018年11月17日就诊。

西医诊断：慢性心衰。

主诉：患者心悸胸闷5年加重1周。

刻下见：心悸、胸闷，时伴有胸胁刺痛，畏寒，四肢凉，盖被厚袜。手脚麻，后背凉，口唇青紫。腰痛，小腹痛，小腹凉。大便1-3天1次，小便可，夜1次，眠可。下肢肌肤甲错。月经量少，有血块。舌淡紫红嫩，苔白腻，边齿痕。脉浮弦细。

辨证：阳虚水泛，瘀血阻络。

处方：外台细辛散合血府逐瘀汤加减。具体处方为桂枝15g，炙甘草12g，生姜18g，茯苓18g，生白术18g，枳壳18g，栝蒌18g，细辛3g，生地黄24g，清酒60ml，桃仁6g，红花6g，赤芍15g，当归9g，川牛膝12g，川芎6g，桔梗9g，柴胡9g。守方加减21剂，诸症减轻。

简要分析：患者胸闷心悸，畏寒，四肢、后背凉，腹痛腹凉、腰痛为心肾阳气亏虚，失于温煦所致。手脚麻、口唇青紫、肌肤甲错、月经量少有血块为瘀血阻络的表现。处方选用外台细辛散合血府逐瘀汤温阳复脉，活血化瘀。方中清酒、炙甘草、生地黄温阳复脉；桂枝、细辛、附子温阳化气；枳壳、栝蒌理气宽胸；桃仁、红花、赤芍、当归、川牛膝、川芎活血化瘀，通络止痛。

三、小结

通过梳理《伤寒论》、《外台秘要》、《千金方》等关于细辛散、炙甘草汤等胸痹短气方文献，发现外台细辛散可以治疗心肾阳虚、表里合病兼水饮的病证，核心病机为心肾阳虚兼水饮内停，冲斥上下则表里不和，机体可以出现里虚寒为主的证候群，上焦和表位水饮冲逆及瘀血阻滞的病证。外台细辛散的功效可归纳为温阳复脉，化饮利水，其在临床加减治疗CHF的机制有待进一步研究。

参考文献

[1]卢健棋,李苏依,卢俊燊，等.中医药治疗慢性心力衰竭的研究进展[J].中华中医药学刊,2020,38(12):145-148.

[2]张彬彬,蔡鹏,易琼，等.经方在ICU心力衰竭患者中的应用探析[J].中国医学创新,20 23,20(10):148-152. 

[3]谷劼楠,何雨轩,彭彬，等.从三焦角度探析复脉汤加减方的应用[J].中医杂志, 2023,64(20):2157-2160.

[4]吕泽茹,苏润泽.真武汤合血府逐瘀汤加减治疗慢性心衰经验总结[J].中国处方药,2023,21(02):142-145.