1临床资料

患儿男,G4P1,胎龄37+2周,因孕母"急产、羊水过少、复发性流产、窦性心动过速"于2023-02-1610:10在我院产房顺产出生,出生体重2.78kg。患儿生后第2天查皮胆4.5mg/dl,生后第3天查皮胆6mg/dl。出院后(生后第3天后)开始出现皮肤黄染,家属未重视未予处理。后皮肤黄染逐渐加重,生后第6天至当地社区查皮胆15mg/dl,自行予中药口服4天及泡浴1周,患儿反应尚可,无明显手足抽搐、尖叫、嗜睡等。03-01自测体温37.4℃,无咳嗽、流涕,无腹泻、呕吐,可自行降至正常,03-02为进一步诊疗,至我院门诊就诊,查皮胆21mg/dl,门诊拟"新生儿高胆红素血症"于2023-03-0217:00收入我科。入科后立即予蓝光治疗,急抽血查急诊生化A、急诊心功、急诊肝功,18:50抽血结果示:总胆红素529.7μmol/L,遵医嘱予三面光疗,予补碱,输人血白蛋白。22:40经皮测胆红素值为20mg/dl,患儿稍烦躁,颈强直,上肢肌张力比下肢高,遵医嘱予换血治疗。2023-03-0301:28换血治疗结束,患儿生命体征平稳,停吸氧,继续光疗。患儿经过8天住院治疗与护理,已好转出院。

2护理

2.1换血前护理

①　在准备进行输血之际,首先施行强光治疗4至6小时[3]给这名儿童。

②　环境准备:换血室先用紫外线消毒30分钟,室内湿度保持在50%~60%,温度维持在24~26℃

③　相关仪器物品的准备:辐射抢救台、监护仪、输液架两个、输液泵三台、推注泵三台、废血袋、电子称、注射器、三通装置、肝素钠、苯巴比妥、100mL生理盐水、10%葡萄糖酸钙、5%GS、5%碳酸氢钠、血源,抢救物品。

④　婴儿准备:换血前行4~6 h禁食时间,防止换血时呕吐,换血前补碱治疗,输注人血白蛋白2.7g。患儿放置于辐射救援台上保暖,并予心电监测。开展血液交换过程中,必须同时动用两条静脉和一条动脉以完成输血与抽血的操作。在开始交换血液前,应当通过对血管状态的分析来挑选最恰当的动脉置管部位。推荐肱动脉、腋动脉或股动脉;也可考虑采用桡动脉作为穿刺点，静脉则选种粗直静脉。

⑤　血源准备：对于RH溶血病的血液置换,优先考虑使用孕妇与新出生婴儿RH血型匹配且与宝宝ABO血型一致的血液。若实际情况紧急或特定血液稀缺,O型血也可视为备选方案。倘若婴儿拥有A型或B型血液而孕妇为O型,并且由ABO血型兼容问题引发溶血症,此时推荐采用含AB型血清和O型红细胞的混合型血液进行血液治疗。另外,用O型血也是一种方案,但前提是它含有较低浓度针对A或B血型的抗体,或者直接使用与婴儿血型相同的血液。对于那些遭受严重贫血以及心脏功能减弱的小患者来说,推荐施行去除多余血浆的红细胞浓缩输血疗法。

2.2换血中的护理

①　固定穿刺肢体,使动脉和静脉保持畅通,使之保持平稳,并严格按无菌操作。同时,根据预用时间、总量等情况,严格调整输血速度。通常输血速度要慢一些,开始时每分钟可维持4~5毫升,同时需要对新生儿的耐受力进行密切观察,并根据新生儿的耐受力大小对输血速度进行适当调整。待情况稳定后,耐受性较好的,能达到同步均匀速度2~4ml/(kg•min)。本例患儿输注"O"型RH(+)去白红细胞323ml,开始滴速为66ml/h,同步输注"AB"型RH(+)新鲜冰冻血浆162ml,开始滴速为34ml/h。同时予钙7ml/h,肝素钠30ml/h维持,右侧桡动脉以130ml/h同时输出。

②　监控并详细登记:在每一次抽血及输血的过程中,应当详细记录包括抽注血的时间点及血量在内的相关细节。同时,应留意并细致观察小患者是否产生任何副作用,关注的重点包括皮肤颜色、意识水平、肌肉紧张度等。一旦在换血期间遭遇非预期事件,必须立刻通知负责的医生。另外,还应严格跟踪并记录患儿的呼吸频次、心跳速率和血氧饱和度等重要生理指标。在本病例中,小患者在进行血液置换时出现了烦躁不安的情绪,按照医嘱实施了力月西原液0.5毫升的静脉推注,并以5%葡萄糖溶液3.4+月西1.6毫升,以0.5毫升/小时的速率进行静脉维持治疗。RBC调至80ml/h,新鲜冰冻血浆调至40ml/h,总换血速度120ml/h,总输出速度150ml/h。此时累计入量为48ml,半小时后将RBC调至120ml/h,新鲜冰冻血浆调至60ml/h。总换血速度180ml/h,累计入量96Ml,总输出速度210ml/h。抽血气示:钾3mmol/L,钙0.65mmol/L.钙滴数调至14ml/h,末梢血糖5.8ml/L。抽患儿总胆红素示:445.9μmol/L。经过三十分钟,红细胞悬液的输注速度稳定在每小时120毫升,同时,新鲜冰冻血浆的输送调整为每小时60毫升,使得总体的血液置换速率达到每小时180毫升,至此,输入的血液总量达到了223毫升。总输出速度210ml/h。抽血气示:钾3.1mmol/L,钙1.31mmol/L,钙滴数下调至10.5ml/h。当血袋血剩余30ml时,停止排血。当RBC总入量为267.2ml,新鲜冰冻血浆134.9ml时,予停止输血,停止力月西、钙、肝素钠维持,患儿颈部及四肢肌张力较前好转,换血治疗结束病人无不适。

③　保持体温恒定:在执行血液置换疗法时,由于身体部分暴露以及大规模换血操作,患者有可能发生体温过低或体温难以上升的情况,因此需加强保温措施,并严密监测体温的动态变化。本例患儿在换血过程中体温波动在36.7-37.8°C。

2.3换血后护理

①　生命体征密切监测:由于输入血量在时很难很精确地同步抽出,容易导致新生儿心功能不全。因此应密切监测生命体征,重点监测心率和血氧饱和度。一旦发现心率加快、易怒、呼吸困难、血氧饱和度下降,应进行相应的治疗。同时,注意肢端温度的变化。

②　保持蓝光治疗并观察胆红素的数值波动。在进行换血治疗后,胆红素便重新进入血浆中。此外,脾脏与骨髓里的过敏反应引起的红细胞将逐渐被分解掉。随着红细胞的老化与破裂,新输入的红细胞可能促使血中胆红素的浓度上升。有的患者在换血治疗后,他们的血胆红素浓度反而超过了治疗前的水平。因此,换血后必须继续蓝光治疗。进行血液置换疗程完成后,在第2、第4和第6小时对血液中的胆红素含量进行检测。一旦病患状态趋于平稳,每隔8小时进行一次胆红素水平评估,以此来预防如核性黄疸般的并发症。倘若婴儿呈现出肌强度减退、昏睡、反应迟钝、发作性抽动或情绪波动等症状,必须立即进行相应处理。本例患儿换血后2h的总胆红素为295.9μmol/L,第6h的总胆红素为277.6μmol/L。并于换血后第三天遵医嘱停止光疗。

③　饮食护理:换血后应禁食6到8小时,严密监测末梢血糖,禁食期间静脉补液,预防低血糖。待病情稳定后,新生儿可以先试喂喝糖水,如无呕吐等不良反应,可逐步恢复至正常饮食。喂养时注意观察尿液的颜色、数量和性质。本例患儿禁食期间予IVF5.5ml/h维持,血糖波动在4.3-5.2mmol/L。患儿出现一次长达10h无尿的情况,遵医嘱予NS13ml静脉维持半小时,及IVF滴速调至9ml/h后,尿量恢复正常。

④　预防感染:新生儿免疫功能不完善,易受外界感染,因此,适当使用抗生素,及时拔除换血后留置针,确保环境清洁,严格消毒。换血后,本例患儿采用舒普深抗感染治疗。监控多个血清学参数:定期进行的血液替换手术可能会导致诸如血钙下降和血钾上升的副作用。因此,病人在接受手术后需要再次进行血液检验,包括测定血液中胆红素、血红蛋白的水平,并进行全面的血液生化分析,以便密切注意是否有高血钾或低血钙等血液异常发生。本例患儿术后抽血结果示:钾:4.96mmol/L,钙:2.32mmol/L,均在正常范围。

3小结

新生宝宝血液置换治疗的注意要点,详细说明如下:首先,确保使用与新生儿相匹配的血型进行置换;其次,严谨遵循无菌技术标准;再次,妥善挑选血液置换的路径,例如可以选用脐带静脉等方式,包括但不限于双通道同步置换或中心静脉置换;第四点,对于置换过程中新生宝宝的血量和流速需要格外留意,流速太快易引发心脏功能衰弱或栓塞风险,同时要警惕血糖降低、血钙减少、体温下降等情况的出现,并及时矫正缺氧、贫血、水肿和电解质失衡状况。如果宝宝出现心脏功能衰竭情况,应立即减慢置换速率,并适时针对心衰症状进行干预治疗。换血之后,要注意可能发生新生儿坏死性的小肠炎以及肠穿孔。在进行血液置换时,肝素可作用于预防血液凝固,但需控制其剂量以防止可能导致的出血或血小板数量下降。

此次病童实施了总共168分钟的换血治疗。治疗前其总胆红素水平为529.7μmol/L,治疗后2小时测得的总胆红素下降至295.9μmol/L,而6小时后进一步减至277.6μmol/L。在接受了8天的住院医疗和护理后，患儿大为好转,以顺利出院。

参考文献：

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