中图分类号：R197

1 研究背景

近年来，由于我国社会经济的快速发展，人口流动趋势日益增强，老龄化程度不断加深，从而导致基本医疗保险参保人员对异地就医的需求持续上升^[1]。在已有的研究中，医务社会工作被认为是一种专业的、跨学科的社会服务，旨在解决患者的实际问题和需求。其介入策略主要包括个案管理、心理支持、家庭支持和社区参与等^[2]。然而，对于异地户籍患者就医面临的困境，现有的介入策略尚不足以解决他们所面临的问题。本文旨在探讨医务社会工作如何回应异地户籍患者的困境，并构建有效的社会工作介入模式。本文采用文献研究、案例分析和实证研究等方法，通过对医务人员、社会工作者、异地户籍患者的调查和访谈，了解他们所面临的困境和需求。同时，对已有的医务社会工作介入策略进行分析和评估，以找出适用于异地户籍患者的介入策略。

2 异地户籍患者就医困境——以广东省珠海市A医院为例

通过调查和访谈，我们发现异地户籍患者面临着诸如医保政策不熟悉、语言差异、经济困难和社会支持不足等问题，可以归结为医保政策、就医流程、文化差异等三类困境。已有的医务社会工作介入策略在此背景下显得力不从心。

2.1 医保政策类困境

医保政策类困境是异地户籍患者在就医过程中面临的首要困境。

2.1.1 医保目录不统一导致的待遇差异

当前的异地就医门诊费用直接结算遵循“就医地目录、参保地待遇”原则^[3]，由于医保报销目录和报销比例在不同地区存在差异^[4]，导致异地户籍患者在就医过程中难以享受到充分的医疗保障。

现在国家规定异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定。但是在医保目录，包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录上，各地的报销比例不同，规则不一样。比如有一种药品在我们广东规定是甲类药品，但在有的省份可能是乙类，报销比例就不同。还有比如新冠的报销，我们这边是感染新冠就给报销，但是有的省份要求病症是主要诊断为新冠病毒感染才能报销。这导致我们积压了好大一笔新冠治疗的费用还没报出去。（Z医院医保科P主任）

许正圆 ^[5]等人针对长三角地区异地就医门诊费用直接结算现状的研究也指出，以南京和杭州的高血压、糖尿病患者在上海就医为例，他们只能按照普通门诊统筹待遇结算，而无法享受上海的门诊待遇。由于异地转诊人员的住院费用显著高于异地常驻人员^[6]，经济压力会直接影响异地户籍患者的就医选择，进而影响医疗成效。

经济压力大，一旦没有连上医保的话，患者可能会选择返乡治疗，但是有些病在路途会有很大的风险。一旦（医保）连上了，他选择在这个医院治疗，医疗对上了，就很快就好。……患者欠费多少之后就会选择保守治疗，欠费到一个额度的话，连保守治疗都没有了，药了也都没有了。（Z医院神经内科Y护士）

2.1.2 医保信息服务平台不够完善影响异地就医结算效率

当前我国参保人员跨省异地就医时，需要先办理异地就医备案后，方可享受跨省异地就医直接结算服务。然而对于那些长期在外地生活或工作的患者来说，他们可能无法及时了解和熟悉当地的医保政策，从而在报销过程中遇到困难。另外，目前我国跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系尚不健全，全国统一的医保信息平台支撑作用还有需要继续强化。各地的医保信息服务平台都是根据该区域的经济发展水平及医疗保障需求自行开发和使用，而区域卫生信息技术差距大，造成异地就医直接结算系统平台接入标准不一^[7]，直接影响了异地就医患者的就诊体验。

很多异地患者对于医保政策了解不多，在突发情况下上被紧急送往医院后，患者或家属无暇顾及其他方面，想到的只有先应付病情。在病情稳定下来之后，患者家人才意识到经济方面的问题，开始咨询如何办理异地就医报销。但有的省份是要求先备案才给报销，因此一些患者就要自己支付大部分费用。有一个H省的案例，最后只报销了一成。（Z医院急诊科Z医生）

由于社保信息在不同地区之间沟通不畅，导致信息的更新和传递存在滞后，给患者的医保报销带来诸多不便，影响异地就医结算效率。

现在国家有了全国统一的医保信息平台，已经接入的省份，就可以直接在上面进行异地医疗备案和结算，比较方便；但还有些没有接入的省份，需要手写资料，或用他们省自己公众号，就比较麻烦。……另外，在结算时联网很可能网络不稳定，导致结算失败，有时需要多尝试几次才行。（Z医院医务社工L）

2.1.3 “三无”患者收治困难

“三无”患者是指来医院时无亲属陪伴，无姓名、地址及身份信息，无能力支付医疗费用的患者。这些患者一般表现为发病急，病情复杂多变，欠费风险高，其治疗、康复、生活护理、医疗费用、去向安置等问题是长期困扰医院的棘手问题。对于“三无”患者欠费, 以往的做法是由民政部门或地方财政拨款补给医院。然而, 由于地方财政预算中对此并无专项资金安排或预算不足, 事实上欠费多半要靠医院自己消化。

对于确实属于三无人员的，我们医院也开通了绿色通道，先保护生命。同时多方途径联系家属，最好的肯定还是能够联系上家属。如属于三无人员，可以免费。但也确实会给医院带来经济负担。（Z医院急诊科Z医生）

对于三无人员政策层面有一些支持政策，比如珠海政府有“大病救助补贴”政策，对于病情特别重的，三无人员有一笔费用可以申请，但也不是经常能够申请到。（Z医院神经内科Y护士）

“三无”患者在接受治疗后，医院仍然面临着一大难题，即如何为这些“三无”患者提供后续疗养康复和去向安置。一方面，由于尚无明确解决此类问题的法律法规依据, 医院不清楚自身在后续工作中的权责；另一方面，由于职责和工作能力的限制，医院没有相应的部门和人力能够帮助这些“三无”患者在治疗后找到家人或返回家乡进行安置^[8]。

最担心遇到无人管理的三无人员。钱有时候都是小事，治疗之后把他们弄到哪里去才是问题，是放回家，还是放到养老机构，还是康复机构？（Z医院神经内科H医生）

2.2 就医流程类困境

除了医保政策类困境，异地户籍患者在就医过程中还面临着往往面临着导诊分流困难、结算流程繁琐、行政人力不足等就医流程方面的困境。

首先，导诊分流问题是一个普遍存在的问题。由于对医院流程不熟悉，异地户籍患者在寻找科室或进行挂号时可能会感到迷茫和无助。

入院程序比较繁琐，多个部门跑，跑了三四个地方才办理好，还要排队，前前后后2个小时才能办理入住。不断问，流程不清楚。虽然指示清晰，但是刚来的时候还是不清楚，还是要不断问。（医务工作人员）服务态度还是可以。（异地就医患者家属A）

其次，结算问题也是异地户籍患者常常面临的问题。异地就医门诊费用窗口结算对信息系统的运算速度、稳定性及承载力要求很高^[5]。繁琐的结算流程可能会增加医院行政工作量，同时也给患者带来不必要的麻烦。在异地联网结算过程中，若存在任何环节出现问题，可能引发窗口排队情况，从而对就医秩序造成严重影响，进而削弱参保人在异地就医时的体验感。因此，确保异地就医门诊费用直接结算平台链路的高效稳定性，是经办层面所面临的一项重要难题。

不仅不同省份，就是我们省内每个城市的（医保报销）政策都不一样。还有属于不同医保类型，报销起来也不同。新农合的报销比例就比较低，会遇到很多患者不理解的问题。（Z医院医保科D）

信息不对称，两地报销规则不一样，到结算时突然发现很多不能报销。比如高血压、冠心病等需要定期拿药的病情，不同省份报销的规定就不一样。（Z医院神经内科H医生）

最后，人力不足也是一个不容忽视的问题，医院行政人力不足可能会导致患者无法及时得到必要的帮助和支持。特别是在跨地区就医时，异地就医患者对异地就医备案、不同医保报销比例和出院报销流程等方面所知不多，往往难以获得及时、有效的服务。

2.3 地域文化类困境

随着跨文化就医现象愈发普遍, 提供多元文化护理已经成为各国医护界的焦点问题，多元文化背景的患者，对传统的医护工作提出了挑战^[9]。异地户籍患者在就诊过程中，很可能面临的文化层面的困境。首先，医生接诊时的语气、语言可能会影响患者的情绪和信任度。不同地区之间的文化差异可能导致患者对医生的信任度降低，从而影响治疗效果。其次，住院期间的生活习惯和地域文化差异也可能导致患者不适应。例如，不同地区的饮食习惯、风俗习惯等可能会使患者感到孤独和无助。这些因素都可能影响到患者的身心健康和治疗效果。

我护理的人里面有潮汕地区的老人家，一句普通话都不会讲，也不会讲白话。我只能依靠他们年轻的家属来跟他们交流。还有潮汕人喜欢喝粥，她每天都要吃粥，但她有糖尿病又适合喝粥。这样劝了好多次也没用，干脆准她吃，不过准备少一点，再准备好降糖降压药给她。（Z医院神经内科Y护士）

3 医务社会工作针对异地户籍患者就医困境的介入策略

为协助异地就医患者解决上述困境，我们提出了针对性的医务社会工作介入策略，包括提供政策倡导、就医流程优化、文化胜任力培训三个层面。这些策略有助于缓解异地户籍患者的困境，提高他们的医疗质量和满意度。

3.1 政策倡导与宣传

为了实现更高水平的全民健康,需要继续深化医疗保障制度改革,加大基本医疗保险统筹力度,稳步提高医疗保险待遇水平,并且推动医疗健康资源向弱势群体倾斜。^[10]社会工作者可以开展医保异地结算政策的倡导与宣传，具体包括五个方面：一是提高异地医保报销比例。呼吁国家制定统一的异地就医结算政策，上而下推进各统筹区缩小医保政策待遇差距上^[11]，根据地区具体情况逐步推进全国性支付标准的统一，提高异地医保报销比例，减轻患者的经济负担；二是简化异地就医备案流程。政府可以简化异地就医备案流程，方便患者快速完成备案手续，提高医疗服务的效率和质量^[12]；三是统一医保信息收集的口径。建议国家医保信息平台能够统一医保数据搜集口径，通过信息化的手段，加强对就医地的规范管理，推动异地就医的经办工作加速进行，进而提升跨省异地就医直接结算率，让患者更好地享受到异地就医政策带来的红利；四是提高医疗救助待遇标准，完善托底保障措施。提高医疗救助待遇标准，促进完善公平适度的待遇保障机制，进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。为医院收治“三无”患者提供强有力的政策保障；五是加强宣传教育，引导合理就医。政府可以加强对异地就医患者的宣传教育，提高患者对医保政策的认知和保健意识 结合不同疾病省内外医疗质量的差异引导患者合理就医^[13]。

3.2 优化就医流程

优化就医流程，减少就诊环节，可以不增加患者费用的前提下上，显著改善患者的救治环境^[14]。针对就医流程类困境从医务社会工作者的角度来看，可以通过提供导诊服务、协助结算流程、增加行政人力投入、加强患者教育等措施，有效解决异地户籍患者在就医过程中面临的问题，提高他们的就医体验和服务质量。具体内容包括：一是提供导诊服务。医务社会工作者可以积极参与到患者的导诊服务中，包括提供医院布局、科室分布、医生排班等信息，协助患者更好地了解医院流程。在患者入院时，医务社会工作者可以向患者介绍医院的环境和制度，帮助患者快速适应医院生活；二是协助结算流程。医务社会工作者可以积极与医院财务部门、医保部门等协调，优化结算流程，减少繁琐的手续和环节。同时，医务社会工作者可以为患者提供医保政策咨询，帮助患者了解不同地区的报销规定和比例，避免因信息不对称导致的问题；三是开通绿色通道：对于经济困难或特殊情况的异地患者，医务社会工作者还可以考虑协调医院减免相关的费用或提供其他的帮助和支持；四是增加行政人力投入。医务社会工作者可以积极与医院管理层沟通，增加行政人力的投入，提供充足的人力资源，确保患者能够及时得到必要的帮助和支持。同时，医务社会工作者可以通过开展义工活动、志愿者服务等，引导社会力量参与到医院服务中，缓解行政人力不足的问题；五是加强患者教育：医务社会工作者可以通过开展健康讲座、宣传医保政策等活动，加强对异地户籍患者的健康教育，提高他们对疾病的认识和自我保健能力。同时，医务社会工作者可以向患者提供相关的心理支持和服务，帮助患者缓解焦虑和压力。

3.3 增强文化胜任力

具文化胜任力的医护工作，能够有效满足跨文化患者对医护服务的需求，缓解其不良情绪，提高其配合度，进而促进其康复，缩短住院时间，提升患者满意度^[15-18]。针对地域文化类困境，医务社会工作者可以通过增强文化敏感性、提供语言翻译服务、关注患者的饮食习惯和生活习惯、提供心理支持、开展跨文化交流活动以及加强医务人员的培训等措施来应对，为异地患者提供更加个性化的医疗服务。具体包括：一是增强文化敏感性。医务社会工作者需要增强对不同地域文化的认识和敏感度，了解不同地区之间的文化差异和习惯。在为患者提供服务时，要注意尊重患者的文化背景和习惯，避免因文化差异导致的不必要的误解和冲突；二是使用患者熟悉的语言。针对异地户籍患者可能存在的语言沟通障碍，医务社会工作者应尽量使用患者熟悉的语言，避免因语言障碍导致的信息不对称和误解；能够将医学语言转换为患者熟悉的语言^[19]。当没有条件配备翻译时，可以使用各种工具和支持，如翻译软件、语音识别软件等，以便更好地为异地患者提供医疗服务；三是关注患者的饮食习惯和生活习惯。了解患者的饮食习惯和生活习惯，根据患者的需求和病情，尽可能满足患者的饮食和生活需求。对于存在饮食限制的患者，可以提供符合其饮食习惯的饮食方案，同时做好饮食记录和监控；四是提供心理支持：针对因地域文化差异导致的不适和孤独感，医务社会工作者可以提供心理支持服务^[20]，与患者建立信任关系，倾听患者的诉求和困惑，提供必要的心理辅导和支持；五是开展跨文化交流活动：可以组织开展跨文化的交流活动，促进不同地域文化之间的理解和融合。通过邀请患者及其家属参与文化交流活动，增加彼此之间的了解和尊重，降低因文化差异导致的不适和冲突；六是加强医务人员的培训。针对地域文化差异对医疗服务可能产生的影响，医务社会工作者可以加强对医务人员的培训和教育。提高医务人员对不同地域文化的认识和尊重意识，提高医疗服务的质量和效果。

参考文献

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资助项目:珠海市中西医结合医院医务社会工作研究项目

作者:康进(1988-),男,汉族,湖北省仙桃市,博士研究生,讲师｡研究方向:社区工作,农村社会工作,社会工作胜任力

通讯作者:黄海平(1986-),女,汉族,广东罗定,博士,仲恺农业工程学院人文与社会科学学院副教授､硕士生导师,研究方向:城乡社会工作､医务社会工作

彭冬梅(1994-),女,汉族,广东省茂名市,珠海市中西医结合医院医务科科员