Discussion on the Mechanism of Xiaojianzhong Decoction in Treating Depression from the Viewpoint of Invigorating Spleen and Regulating Liver

Dai Ran; Wang Meng*,

(College of Traditional Chinese Medicine, North China University of Science and Technology, Tangshan, Hebei 063210)

Abstract: Depression is often accompanied by symptoms of spleen deficiency, which also affects the regulation of emotions. Spleen deficiency leads to stagnation of wood, stagnation of liver qi, deficiency of liver yang, and disorder of qi, which leads to depression. Therefore, disharmony between liver and spleen based on spleen deficiency is an important pathogenesis of depression. Xiaojianzhong Decoction could replenish the middle energizer, liver qi, and regulate yin and yang. It could cure depression by restoring the spleen soil of the middle energizer to make the liver qi develop and regulate yin and yang.

Key words: Depression; Xiaojianzhong Decoction; invigorating spleen and regulating liver; mechanism

抑郁症是由于各种原因导致的以抑郁情绪为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍，是现今最常见的精神疾病之一^[1]。新冠疫情的爆发和流行使抑郁症发病率急剧上升^[2]。近年来中医药治疗抑郁症取得卓越的疗效，因此深入探讨抑郁症的病因病机和寻找有效的中医策略对治疗抑郁症有重要意义。

中医没有“抑郁症”的病名，多将其归于郁病的范畴。抑郁症的发生与脾的生理功能失调密切相关，且常伴有脾虚症状，中焦脾胃的病理变化也会影响情志的调节。脾虚则木郁，肝气不升，肝阳不足，气机失常引发抑郁情绪。因此，在脾虚的基础上的肝脾不和——脾虚肝郁、脾虚肝虚是抑郁症的重要病机。小建中汤可以补中焦、生肝气、调阴阳，通过复建中焦脾土而使肝气生发，阴阳调达、营卫周流、五脏安和。笔者认为小建中汤可通过健脾调肝治疗抑郁症。

1. 肝脾不和是抑郁症的重要病机。

1.1 脾虚贯穿肝郁脾虚型抑郁症的始终

脾藏意主思，思出诸情，一切情志皆因思而发。可谓忧愁思虑最易伤脾，而脾胃损伤也易造成情志抑郁。脾主运化，脾所化生的气血为神志活动提供了物质基础；脾主升清，脾之精微上奉于脑，脑神充养，则情志调达。如《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居，故神者水谷之精气也”。脾虚则气血无源、精微不升，导致髓海失充、筋骨肌肉失养、脏腑气化机能低下，出现头晕神疲、乏力倦怠、气短、失眠、健忘、记忆力减退、性功能下降等低动力症状。王永炎院士亦指出抑郁症患者的低动力表现与脾虚密切相关^[3]，如《景岳全书》所载：“此其戚戚悠悠，精气但有消索，神志不振，心脾日以耗伤，凡此之辈，皆阳消证也”。

1.2 脾虚是肝郁的重要原因

《灵枢》记载：“忧恐忿怒伤气，气伤脏，乃病脏”。从脏腑关系的角度阐述，脾虚往往引发肝气不生。肝属木，通过疏泄功能调畅气机，调节情志活动。肝的疏泄功能失常，如疏泄太过往往导致肝气上逆，出现面红目赤、烦躁易怒等阳性证候；肝之疏泄不及则气机郁滞闭塞，出现抑郁消沉、悲忧善虑等阴性症候。因此，肝失疏泄是抑郁症的病机之一。

在抑郁症的形成过程中，除情志刺激，脾虚往往是肝失疏泄的重要原因，土不植木，则木失其荣。如《张幸青医案》云：“中虚湿阻，不纳不饥，脾土不运，胃土不降，二土气滞，木气遂郁”。《医宗金鉴》曰：“肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也”。肝体阴而用阳，阴血充足，则肝气调畅，才可发挥肝主疏泄之职。脾可化生气血，通行津液，脾气健旺，运化正常，肝体得以濡养而肝气冲和，肝的功能也能正常发挥，即“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”之意，若脾虚不运则易致“土虚木郁”之证，脾之运化不及，则无以散精于肝，则肝木失养，导致肝气郁结不伸。脾胃位居中土，主斡旋气机，中焦气机升降失常，斡旋失职，则肝气不升，肺气不降，肝之疏泄不及，如黄坤载曰：“非脾气之上行，则肝气不升”。由中焦脾虚引起的肝气郁结，主要是肝气不升，表现为一派消极、淡漠之象，如《血证论》所云：“凡脾经忧抑，则肝木之气，遏于脾土之中，不能上达”， 此乃因虚致郁。

1.3 脾虚亦能引起肝虚

《医学衷中参西录》记载：“肝主元气之萌发，为气化发生之始”，肝气以生发为顺，主人体一身阳气之升腾。《景岳全书·中兴论》言：“气为阳，阳主神也”，神志活动是阳气充盛的最直接的体现，神志失去阳气振奋，则表现为郁郁寡欢、丧失兴趣。抑郁症的低动力症状如情绪低落、思维迟缓、运动抑制等，与人体阳气不能生发密切相关^[4]。《素问·脉解篇》中记载：“少气善怒者，阳气不治……阴气少，阳气入，阴阳相薄，故恐也”，肝阳充盛是肝气畅达的前提，使其保持柔和、舒畅、生发、条达。肝阳虚弱则肝气生发无力，肝不藏魂，气机失于推动、激发、兴奋、鼓舞等而导致情志忧愁郁结，出现气怯、不乐、多梦不寐、懈怠、四肢不温、飨泄、面青、脉沉弱等抑郁证候。

《圣济总录》记载：“气虚，则血不足，故目昏，两胁拘急筋挛，不得太息，爪甲枯，面青善悲恐，如人将捕之，皆肝虚之证也”。抑郁症常出现肝阳不足无力生发导致“虚气郁滞”之状，同时肝阳虚往往并见于脾阳虚，肝阳是否充盛与脾阳的资助密切相关。脾为阳气化生之源，脾旺则阳气旺，脾虚则阳气怯。脾为至阴之脏，处气机升降枢纽之位，同时也为诸火之原^[5]。《素问·平人气象论》记载：“人赖天阳之气以生，而此阳气必须化于脾胃”，可见脾胃健运则阳气化生有源。阳气是生命的根本动力源，脾胃化生的精微物质在脾土的气化作用下生成阳气以供养五脏。反之，脾胃虚弱，阳气不能生长。脾胃运化无力所表现出的肝木虚弱证在临床上甚为常见，如脾胃气虚日久可以导致肝气虚证，肝气不足则肝阳颓萎，生发无力出现善恐，情志抑郁倦怠^[6]。

2. 小建中汤健脾调肝治疗抑郁症作用探讨

小建中汤由张仲景创制，在《伤寒论》和《金匮要略》均有涉及，在临床上广泛用于各种杂病^[7]。近年来，小建中汤在治疗情志性疾病的应用也逐渐丰富起来^[8]。以小建中汤治疗郁病者，古今亦有记载。 明代医书《孙文垣医案》记载：“邵敬圃令眷，常胃脘痛，究其病因，乃因气郁而起……以小建中汤为主”。小建中汤对抑郁患者的抑郁情绪的改善率高达 81.2%，并且无乏力困倦等副作用^[9]。小崎应用小建中汤治疗青春期前神经性厌食症 ^[10]。张玉莲用小建中汤治疗焦虑症^[11]。

2.1 小建中汤温健脾气、调摄阴阳

“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”是小建中汤证的代表性症状，与抑郁症低动力症状以及躯体不适、运动迟滞、心悸、失眠等症状颇为吻合。小建中汤证的核心病机为中焦脾气不足，阴阳俱虚，无力化源，导致精气消索，神志不振，久虚而郁。据此，《证治汇补》提出“治郁之法，多以调中为要……治宜开发运动，鼓舞中州，则三阴三阳之郁，不攻自解矣”。

小建中汤由桂枝汤倍用白芍加饴糖组成。本方以饴糖为君，饴糖性味甘温，质地柔润，能益阳气，又可养精气，主补虚。桂枝为肉桂的嫩枝，本品体轻、色赤，性味辛温而不燥烈，可助阳化气，鼓舞气血，通利经脉，一方面与饴糖、甘草辛甘化阳以复建中阳之气，一方面辛香走窜，以助脾之气化和升清，使精气通达布散于周身，在此方中为臣药。白芍味酸性凉，本方重用白芍，与桂枝共为臣药，敛阴和营，与饴糖、甘草酸甘化阴以生津液。佐以生姜辛温，助桂枝温运脾土，大枣甘平，助芍药养阴和营。炙甘草甘温益气，和中健脾，调和诸药，为佐使之用。《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。诸药相配，既可温健脾气、鼓舞中州，又能调摄阴阳，使脾气健旺，生化有源，营卫、气血、津液皆和，气机有常，神有所依则抑郁自解。

2.2 小建中汤生发肝气

《素问·脏气法时论》有云：“肝苦急，急食甘以缓之”，“脾欲缓，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”。前文指出，抑郁症以“脾虚肝郁”为基本病机。脾经忧抑，则肝木之气遏于脾土之中，不能上达；脾胃气虚日久可以导致肝气虚证，肝气不足则肝阳颓萎，而生忧愁抑郁之状。因此在治疗抑郁症的过程中，除温健脾气、调摄阴阳外，生发肝气、调畅肝阳亦十分重要，正如黄元御所言：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”。

小建中汤兼具调畅肝气，生发肝阳之功。本方中桂枝独具生发肝木之效力，《黄元御药解》记载：“桂枝，入足厥阴肝经…最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆…入肝胆而散遏抑…更安惊悸”，张锡纯也说：“桂枝善理肝木之郁使之条达也”。桂枝辛温，禀木之生发之气，可以入厥阴经，助肝阳升发，肝气舒达。例如黄元御用达郁汤治疗因肝气不足、气陷而郁之气积在脐腹、左胁，以桂枝升肝气以化积^[12]。除桂枝外，本方妙用白芍二倍之多，旨在养肝阴、泄肝浊。阴血充足，则肝气调畅，才可发挥疏泄之职。抑郁症中肝阳不得生发，肝气不得条达，气化功能失常，浊阴内生，出现一派遏抑阴霾之象。肝浊不去，则肝阳不升，《神农本草经》记载芍药可“除血痹，利小便”，此为泄肝浊的具体体现。清代医家邹澍在《本经疏证》里指出芍药有“破阴凝，布阳和”之功。在小建中汤中，用大量白芍配伍桂枝，体现了肝脏体阴而用阳的生理特点，二者相伍，顺肝之性，达到起肝气的目的。因此，小建中汤虽名为建中，亦有生发肝气之功，符合抑郁症脾虚肝郁的病机，对此证型之抑郁症具有良好的治疗作用。

3. 小结

综上所述，抑郁症的发生与脾的生理功能失调密切相关，且常伴有脾虚症状，中焦脾胃的病理变化也会影响情志的调节。脾虚则木郁，肝气不升，肝阳不足，气机失常引发抑郁情绪。肝脾不和是抑郁症的重要病机，而脾虚贯穿肝郁脾虚型抑郁症的始终。笔者认为小建中汤可通过健脾调肝治疗抑郁症。小建中汤温健脾气、鼓舞中州，又能调摄阴阳，使脾气健旺，生化有源，使营卫、气血、津液皆和，气机有常，神有所依；同时通过复建中焦脾土而使肝气生发；方中桂芍相配，兼具调畅肝气，生发肝阳之功，如此肝脾相和，抑郁自解。

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